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请如实填写信息，并且我们市场部会打电话核实！
信息格式如下：
*医院名称：
*医院级别：
*医院地址：
*医院科室：
*联系人职务：
*联系人座机：
*联系人手机：
*联系人QQ：
*为必填项，负责不予赠送。
（赠送是需要和医院签订协议的，必须盖章方可赠送）

（有效期至2013年12月31日）