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医院信息平台 1
需求规格说明书 1
1 引言 10
1.1 目的 10
1.2 背景 10
1.3 术语与缩写解释 11
1.3.1 术语 11
1.3.2 缩略语 12
1.4 参考资料 13
2 平台总体需求 15
2.1 平台需求概述 15
2.1.1 实现全院级应用系统互联互通 15
2.1.2 形成全院级病人主索引 16
2.1.3 建立全院级电子病历 16
2.1.4 实现医院信息资源的二次利用 16
2.1.5 实现区域平台及外部系统的互联互通 16
2.2 平台架构需求 17
2.2.1 医院信息平台总体框架 17
2.2.2 医院信息平台技术架构 17
2.2.3 医院信息交换层 18
2.2.3.1 医院信息平台资源层 18
2.2.3.2 医院信息平台与区域卫生信息平台的互联互通 18
2.2.4 医院信息平台架构需求 19
2.2.4.1 功能要求 19
2.2.4.2 交互信息的需求 19
2.2.4.3 集成能力的需求 19
2.3 平台基本功能需求 20
2.3.1 基础服务需求 20
2.3.1.1 基本要求 20
2.3.1.2 个人注册服务 20
2.3.1.3 医疗卫生人员注册服务 20
2.3.1.4 医疗卫生机构（科室）注册 20
2.3.1.5 术语和字典注册 21
2.3.2 电子病历整合服务需求 21
2.3.2.1 就诊服务 21
2.3.2.2 医嘱交互服务 21
2.3.2.3 申请单服务 21
2.3.2.4 预约信息服务 22
2.3.2.5 结果信息服务 22
2.3.3 电子病历档案服务需求 22
2.3.3.1 索引服务 22
2.3.3.2 存储服务 22
2.3.4 医院信息平台与区域卫生信息平台的交互服务需求 23
2.3.4.1 基本要求 23
2.3.4.2 个人注册服务调用 23
2.3.4.3 医疗卫生人员注册服务调用 23
2.3.4.4 医疗卫生机构(科室)注册服务调用 23
2.3.4.5 医疗卫生术语注册服务调用 23
2.3.4.6 健康档案调阅服务调用 23
2.3.4.7 病历文档上传服务调用 24
2.3.4.8 病历数据查询服务调用 24
2.4 信息资源需求 24
2.4.1 基础信息库 24
2.4.1.1 基本要求 24
2.4.1.2 患者基本信息库 24
2.4.1.3 医疗卫生服务人员信息库 24
2.4.1.4 医疗卫生机构（科室）信息库 24
2.4.1.5 术语和字典库 25
2.4.2 临床文档库 25
2.4.2.1 文档存储库 25
2.4.2.2 文档注册库 25
3 平台功能服务详细需求 26
3.1 基础服务 26
3.1.1 个人注册服务 26
3.1.1.1 个人身份注册服务 26
3.1.1.2 个人基本信息查询服务 27
3.1.2 医疗卫生人员注册 29
3.1.3 医疗卫生机构(科室)注册 30
3.1.4 术语和字典注册 31
3.1.4.1 术语和字典注册服务 31
3.1.4.2 术语和字典映射服务 32
3.2 电子病历整合服务 34
3.2.1 就诊信息服务 34
3.2.1.1 就诊信息接收服务 34
3.2.1.2 就诊信息订阅服务 35
3.2.1.3 就诊信息发布服务 36
3.2.1.4 就诊查询服务 37
3.2.2 医嘱信息服务 38
3.2.2.1 医嘱接收服务 38
3.2.2.2 医嘱订阅服务 39
3.2.2.3 医嘱发布服务 40
3.2.2.4 医嘱查询服务 41
3.2.3 申请单信息服务 42
3.2.3.1 申请单接收服务 42
3.2.3.2 申请单订阅服务 44
3.2.3.3 申请单发布服务 45
3.2.3.4 申请单查询服务 46
3.2.4 预约信息服务 47
3.2.4.1 预约排班信息接收服务 47
3.2.4.2 预约排班信息查询服务 48
3.2.4.3 预约确认服务 49
3.2.4.4 预约查询服务 50
3.2.5 结果信息服务 51
3.2.5.1 结果信息接收服务 51
3.2.5.2 结果状态查询服务 52
3.2.5.3 结果信息查询 53
3.2.5.4 结果信息发布服务 54
3.2.5.5 结果信息订阅服务 55
3.3 电子病历档案服务 56
3.3.1 电子病历文档索引服务 56
3.3.1.1 文档注册服务 56
3.3.1.2 文档检索服务 57
3.3.2 电子病历文档存储服务 58
3.3.2.1 电子病历文档接收服务 59
3.3.2.2 电子病历文档调阅服务 60
3.4 医院信息平台与区域卫生信息平台的交互服务 61
3.4.1 个人注册服务调用 61
3.4.1.1 个人身份注册服务 61
3.4.1.2 个人 ID 查询服务 63
3.4.1.3 个人基本信息查询服务 64
3.4.2 医疗卫生人员注册服务调用 65
3.4.3 医疗卫生机构注册服务调用 66
3.4.4 医疗卫生术语注册调用 67
3.4.4.1 注册、更新及版本管理 67
3.4.4.2 术语和字典映射服务调用 68
3.4.5 健康档案调阅服务调用 69
3.4.5.1 调阅预判服务调用 69
3.4.5.2 调阅展示服务调用 70
3.4.5.3 调阅目录服务调用 71
3.4.5.4 摘要调阅服务调用 72
3.4.6 病历文档上传服务调用 73
3.4.6.1 病历文档范围 74
3.4.7 病历数据查询服务调用 74
4 平台存储数据集 76
4.1 ODS库 76
4.1.1 基础库 76
4.1.1.1 HIS基础库 76
4.1.1.1.1 人员信息 77
4.1.1.1.2 组织机构信息 78
4.1.1.1.3 病人登记信息表 78
4.1.1.1.4 药品分类信息 79
4.1.1.1.5 药品信息表 79
4.1.1.1.6 药品规格 81
4.1.1.1.7 药品单位表 82
4.1.1.1.8 医保药品关系表 82
4.1.1.1.9 药房 83
4.1.1.1.10 库房 84
4.1.1.1.11 药品货柜 84
4.1.1.1.12 药品供应商 85
4.1.1.1.13 门诊发药明细表 85
4.1.1.1.14 住院用药明细表 87
4.1.1.1.15 药品库存表 88
4.1.1.1.16 收费项目分类 89
4.1.1.1.17 收费项目表 90
4.1.1.1.18 材料分类 90
4.1.1.1.19 材料信息表 91
4.1.1.1.20 病区定义表 91
4.1.1.1.21 费用支付方式表 92
4.1.1.1.22 财务科目表 92
4.1.1.1.23 收费信息表 93
4.1.1.1.24 PACS申请单 94
4.1.1.1.25 PACS申请项目 95
4.1.1.1.26 PACS申请单反馈表 96
4.1.1.1.27 PACS申请单反馈明细表 96
4.1.1.1.28 PACS检查报告 97
4.1.1.1.29 PACS设备类型表 98
4.1.1.1.30 PACS检查字典表 98
4.1.1.1.31 LIS检验申请单 99
4.1.1.1.32 LIS申请单项目 100
4.1.1.1.33 LIS申请单反馈表 100
4.1.1.1.34 LIS申请单反馈明细 101
4.1.1.1.35 LIS检验报告主表 101
4.1.1.1.36 LIS检验报告明细表 102
4.1.1.1.37 门诊记录表 103
4.1.1.1.38 住院记录表 104
4.1.1.1.39 HIS确费/退费WEBSERVICE接口 104
4.1.1.1.40 医技计费WEBSERVICE接口 105
4.1.1.2 PACS基础库 105
4.1.1.2.1 病人登记信息表 105
4.1.1.2.2 PACS申请单 106
4.1.1.2.3 PACS申请项目 107
4.1.1.2.4 PACS申请单反馈表 108
4.1.1.2.5 PACS状态反馈表 108
4.1.1.2.6 PACS检查报告 109
4.1.1.2.7 组织机构表 110
4.1.1.2.8 收费项目分类表 110
4.1.1.2.9 收费项目信息表 111
4.1.1.2.10 病区定义表 111
4.1.1.2.11 设备信息表 112
4.1.1.2.12 人员信息表 112
4.1.1.2.13 检查字典表 113
4.1.1.2.14 设备类型表 113
4.1.1.3 LIS基础库 113
4.1.1.3.1 检验申请单 114
4.1.1.3.2 检验申请单项目 115
4.1.1.3.3 收费项目类别 115
4.1.1.3.4 收费项目表 116
4.1.1.3.5 检验报告主表 116
4.1.1.3.6 检验报告明细表 117
4.1.1.3.7 人员信息表 118
4.1.1.3.8 组织结构表（科室表） 118
4.1.1.3.9 病区定义表 119
4.1.1.3.10 病人登记信息表 119
4.1.1.3.11 申请单反馈表 120
4.1.1.3.12 申请单反馈明细 120
4.1.1.4 HRP基础库 121
4.1.1.4.1 人员表 122
4.1.1.4.2 组织机构 123
4.1.1.4.3 职位表 123
4.1.1.4.4 职称表 124
4.1.1.4.5 材料分类 124
4.1.1.4.6 材料表 125
4.1.1.4.7 设备分类 125
4.1.1.4.8 设备表 126
4.1.1.4.9 门诊收入 126
4.1.1.4.10 住院收入 128
4.1.1.4.11 药品分类 130
4.1.1.4.12 药品表 131
4.1.1.4.13 收费项目分类 132
4.1.1.4.14 收费项目表 133
4.1.2 业务库 134
4.1.2.1 住院服务 134
4.1.2.1.1 住院机构床位补充表 134
4.1.2.1.2 住院死亡记录 134
4.1.2.1.3 住院症状 135
4.1.2.1.4 住院药品补充表 136
4.1.2.1.5 住院诊疗临床服务登记 136
4.1.2.1.6 住院诊疗入院诊断记录 137
4.1.2.1.7 住院诊疗出院诊断记录 138
4.1.2.1.8 住院诊疗手术记录 139
4.1.2.1.9 住院诊疗放射治疗记录 139
4.1.2.1.10 住院诊疗用药记录 140
4.1.2.1.11 住院诊疗费用结算 141
4.1.2.1.12 住院诊疗转诊记录 142
4.1.2.1.13 住院诊疗输血记录 143
4.1.2.2 住院病案 144
4.1.2.2.1 住院患者疾病对照 144
4.1.2.2.2 住院病案手术记录 144
4.1.2.2.3 住院病案诊断记录 145
4.1.2.2.4 住院病案费用结算 146
4.1.2.2.5 住院病案输血记录 147
4.1.2.2.6 住院病案首页评估报告 147
4.1.2.3 门诊服务 149
4.1.2.3.1 门急诊症状（主诉） 149
4.1.2.3.2 门急诊诊疗临床服务登记 150
4.1.2.3.3 门急诊诊疗手术记录 151
4.1.2.3.4 门急诊诊疗放射治疗记录 152
4.1.2.3.5 门急诊诊疗死亡记录 152
4.1.2.3.6 门急诊诊疗用药记录 153
4.1.2.3.7 门急诊诊疗诊断记录 154
4.1.2.3.8 门急诊诊疗费用结算 155
4.1.2.3.9 门急诊诊疗转诊记录 155
4.1.2.3.10 门急诊诊疗输血记录 156
4.1.2.3.11 医生排班表 157
4.1.2.4 健康体检 158
4.1.2.4.1 健康体检体格检查记录 158
4.1.2.4.2 健康体检登记 161
4.1.2.4.3 健康体检评估报告 162
4.1.2.4.4 健康体检诊断记录 163
4.2 平台标准数据集 165
4.2.1 基础库 165
4.2.1.1 人员数据集 165
4.2.1.2 机构（科室）数据集 166
4.2.1.3 药品数据集 167
4.2.1.4 收费项目数据集 168
4.2.1.5 材料（医疗器械）数据集 169
4.2.1.6 设备数据集 170
4.2.2 病历概要 171
4.2.2.1 患者基本信息子集 171
4.2.2.2 基本健康信息子集 174
4.2.2.3 卫生事件摘要子集 178
4.2.2.4 医疗费用记录子集 184
4.2.3 门（急）诊病历 185
4.2.3.1 门（急）诊病历子集 185
4.2.3.2 急诊留观病历子集 190
4.2.4 门（急）诊处方 195
4.2.4.1 西药处方子集 195
4.2.4.2 中药处方子集 197
4.2.5 检查检验记录 200
4.2.5.1 检查记录子集 200
4.2.5.2 检验记录子集 207
4.2.6 治疗处置 212
4.2.6.1 一般治疗处置记录 212
4.2.6.1.1 治疗记录子集 212
4.2.6.1.2 一般手术记录子集 218
4.2.6.1.3 麻醉术前访视记录子集 227
4.2.6.1.4 麻醉记录子集 231
4.2.6.1.5 麻醉术后访视记录子集 237
4.2.6.1.6 输血记录子集 239
4.2.6.2 助产记录 244
4.2.6.2.1 待产记录子集 244
4.2.6.2.2 阴道分娩记录子集 249
4.2.6.2.3 剖宫产记录子集 258
4.2.7 护理 265
4.2.7.1 护理操作记录 265
4.2.7.1.1 一般护理记录子集 265
4.2.7.1.2 病重（病危）护理记录子集 274
4.2.7.1.3 手术护理记录子集 281
4.2.7.1.4 生命体征测量记录子集 285
4.2.7.1.5 出入量记录子集 288
4.2.7.1.6 高值耗材使用记录子集 291
4.2.7.2 护理评估与计划 293
4.2.7.2.1 入院评估子集 293
4.2.7.2.2 护理计划子集 299
4.2.7.2.3 出院评估与指导子集 304
4.2.8 知情告知信息 306
4.2.8.1 手术同意书子集 306
4.2.8.2 麻醉知情同意书子集 310
4.2.8.3 输血治疗同意书子集 313
4.2.8.4 特殊检查及特殊治疗同意书子集 315
4.2.8.5 病危（重）通知书子集 317
4.2.8.6 其他知情告知同意书子集 320
4.2.9 住院病案首页 322
4.2.9.1 住院病案首页子集 322
4.2.9.2 中医住院病案首页子集 337
4.2.10 入院记录 355
4.2.10.1 入院记录子集 355
4.2.10.2 24小时内入出院记录子集 362
4.2.10.3 24小时内入院死亡记录子集 366
4.2.11 住院病程记录 369
4.2.11.1 首次病程记录子集 369
4.2.11.2 日常病程记录子集 371
4.2.11.3 上级医师查房记录子集 373
4.2.11.4 疑难病例讨论记录子集 376
4.2.11.5 交接班记录子集 378
4.2.11.6 转科记录子集 380
4.2.11.7 阶段小结子集 382
4.2.11.8 抢救记录子集 384
4.2.11.9 会诊记录子集 387
4.2.11.10 术前小结子集 389
4.2.11.11 术前讨论子集 392
4.2.11.12 术后首次病程记录子集 394
4.2.11.13 出院记录子集 396
4.2.11.14 死亡记录子集 399
4.2.11.15 死亡病例讨论记录子集 401
4.2.12 住院医嘱 403
4.2.12.1 住院医嘱子集 403
4.2.13 出院小结 406
4.2.13.1 出院小结子集 406
4.2.14 转诊（院）记录 411
4.2.14.1 转诊（院）记录子集 413
4.2.15 医疗机构信息子集 415
5 性能需求 417
5.1 最小接入系统数 417
5.2 最小并发用户数 417
5.3 基础服务平均响应时间 417
5.4 电子病历整合服务平均响应时间 417
5.5 电子病历档案服务平均响应时间 418
5.6 网络性能要求 418
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