数字化医院病历无纸化及电子签名合法化的探索与实践
林海燕① 陈能太①
①广东省江门市中心医院网络信息管理中心，529000，江门市北街海旁街23号
摘 要 本文通过本院对住院病历各环节的调整来满足CA电子签名。验证住院病历由医嘱、病程记历、护理记录、检查、检验和申请单等使用CA电子签名的可以性。为配合落实CA电子签名，通过信息平台对医疗过程进行全监控。保障医疗质量为最终达至住院病历无纸化存储的目的。由于国家暂时没有对医疗行业使用CA电子签名的法规；而我院是首批卫生部数字化示范医院，为作示范医院希望通过满足病历的真实性，合法性，关联性三性来实现住院病历无纸化存储，这也是数字化医院发展的方向。
关键词 无纸化 电子病历 合法化 CA电子签名
1 电子病历应用CA电子签名的法理依据
1.1 电子签名法的实施 我国目前不少医院开展电子病历,各医院使用电子病历签名形式基本都来自系统内部的身份校验签名。对于这种形式的签名不获法律认可。直到2005年4月1日《中华人民共和国电子签名法》通过并施行，才改变这一现状。该法规定可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。电子病历要具备相应的法律效力就必须符合 “三性” 即真实性，合法性，关联性。根据电子签名法第二章第五条符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求：能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用；能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。但是，在数据电文上增加背书以及数据交换、储存和显示过程中发生的形式变化不影响数据电文的完整性。现有的电子签名技术就可以满足这些要求。我们希望这可以作为实现电子病历无纸化的法理依据。
1.2 电子签名技术 电子签名, 是现代认证技术的泛称, 是保证电子文件原始性、真实性、完整性的主要技术之一。所谓电子签名,是指数据电子公文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。通俗说, 电子签名就是能够在电子文件中识别起草人身份、保证传输安全、起到与手写签名或者盖章同等作用的电子技术手段; 也就是通过密码技术对电子文档的电子形式的签名, 并非是书面签名的数字图像化, 它类具手写签名或印章的功
能。
电子签名加密技术有多种，目前电子签名采用较多的是公钥加密技术，公钥加密系统采用的是非对称加密算法。此算法使用两个密钥：公开密钥（public key)和私有密钥（private key）分别用于对数据的加密和解密，如果用私有密钥对数据进行加密，则只有用对应的公开密钥才能解密。
1.3 可靠的电子签名 电子签名法指明可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力，那么什么是可靠的电子签名呢？根据《电子签名法》的规定，同时符合下列四个条件的电子签名视为可靠的电子签名：电子签名制作数据用于电子签名时，只属于电子签名人专有；签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；签署后对电子签名的任何改动能够被发现；签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。现有的电子签名技术就可以满足这4点的要求。换言之使用由国家认可的发证机构的电子证书，它所产生的电子签名就是可靠的电子签名。
2 实施CA电子签名的基础
2.1 需要函盖整份病历所有内容的临床信息平台 我院从2004年开始以一体化的构思建设医疗信息平台，一体化的主要目的集成和共享。从底层数据结构的设计支持全院各系统的集成与共享，不能只考虑管理过程的信息化，要更重视业务子系统的信息需求。一体化应贯穿在需求分析、系统设计、系统实现、系统实施和硬件平台设计各个阶段。经过几年建设已建成较完整的医疗信息平台。
2.2 加强系统对电子病历的质量管理和建立相关制度 我院从2006年开始对临床信息系统展开无纸化建设，先后建立不同医疗范畴的管理小组。制定相适应的操作流程和管理制度。实施电子签名的顺序先医技、检验再到门诊医生及门诊药房，最后到住院医生护士和手术麻醉。先上医技、检验科是相关的报告需要电子签名的环节和签名的内容单一，较容易实施和执行。先上的科室可以测试电子签名的在实际运作中的存在问题加于调整。也是作为后上科室实现门诊处方、住院病历无纸化的重要环节。
为了加强医院的医疗质量监控，我院从2005年初开始制定新的医疗质量监控实施方案。通过信息平台建立电子病历 |
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