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支持CDA规范的XML弹性结构化健案研制——梁志伟王永运梁祖叶

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支持CDA规范的XML 弹性结构化健案研制
梁志伟① 王永运② 梁祖叶②
① 广州中医药大学医药数理工程研究院，510405，广州市机场路12 号
② 东莞广州中医药大学中医药数理工程研究院，523808，松山湖科技产业园生产力促进基
地16 号楼
摘要结合我国新医疗体制改革全民建立电子健康档案的需求，研制新一代支持临床文档
结构（Clinical Document Architecture, CDA）标准的XML 弹性结构化健康档案。根据卫
生部颁布实施的《健康档案基本架构与数据标准》《病历书写规范》和 CDA 规范，采用可扩
展标记语言(Extensible Markup Language,XML)技术，建立CDA 文档库，利用自主研发的弹
性结构电子健康档案(FS-HER)从CDA 库导入组合构成基于标准和规范的健康档案信息采集
模板，并在规范的基础上由工作人员弹性扩展个性化所需的CDA 模板。实现了兼备规范化与
个性化的健康档案快速建档；具“即见所得”式的自由文本录入；病历数据的XML 格式存储
功能；便于健康档案信息交换与处理。有助于推动新医改下的卫生信息标准规范的应用及医
院信息化建设。
关键词健康档案电子病历 XML CDA 弹性结构快速建档
1 引言
随着医疗信息化建设的不断深入与区域信息卫生医疗体系的逐步完善，对
于医疗机构信息系统之间的互通性以及相互之间的数据共享交换能力的要求日
益增加。电子病历与健康档案作为医院信息系统核心技术，是实现不同医院、各
级医疗机构之间信息共享的关键技术基础，由此，标准规范化的电子健康档案已
经成为学者研究的热点之一。有学者提出基于HL7 CDA，R2.0 的电子病历首页的
设计与实现，首先设计病历首页架构，再应用XML 技术将一份病历文档组织成一
个结构化的CDA 文档，而该文档自动生成的文本，一经修改结构化容易遭到破坏，
手工调整工作量较大[1]。也有一些学者提出将XML 技术的CDA 应用于电子病历中，
主要对一份完整的电子病历通过XML 结构化为CDA 文档，实现病历信息交换与安
全共享[2]。而在临床应用过程中高效快捷的扩展与收缩功能尚还有待于提高，新
的医改方案与国家相关标准规范的出台，使得非完全结构化的电子病历系统难以
应用，本文在弹性结构化电子病历研发的基础上，遵照卫生部颁布的《健康档案
基本构架与数据标准》和《病历书写规范》[3，4]，进一步研制出新一代支持CDA
标准的弹性结构化健康档案，可通过建立CDA 文档库，导入组合构成基于标准和
规范的健康档案信息采集模板，并在规范的基础上由工作人员弹性扩展个性化所
需的CDA 模板，有助于不同医疗机构对病历的需求，加快新医疗体制和卫生信息
标准的应用与推广。
2 方法与设计方案
2.1 遵照国标与XML技术建立CDA文档库电子健康档案实现互操作性离不开信
息标准化。XML 作为互联网应用通用语言，逐步成为互联网上进行数据交换和传
输的“标准语言”，为临床医疗信息标准规范化描述和交换奠定了技术基础[5]。
CDA 是一种指定以交换文档为目的的临床文档结构和语意的文档标记标准。
参照国家相关信息交换标准规范及国际标准化组织信息规范，建立基于XML
标准规范，定义病历内容的结构与XML 元素信息，制定元素数据采集、存储与交
换结构的标准。再遵照卫生部颁布实施的病历书写规范，按照病历内容结构予以
拆分成多个模块，应用XML 技术对各个模块逐一结构

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