医生电子化医嘱对临床诊疗医护协同流程的影响研究
郑西川① 范理宏① 胡彬② 谭申生①
①上海交通大学附属第六人民医院，200233，上海市徐汇区宜山路600号
②上海交通大学医学院生物医学工程专业，200083，上海市卢湾区重庆南路227号
摘 要 目的：研究计算机化医嘱录入软件电子申请单对医生护士临床医疗协同的影响，分析临床医疗不同区域在实施临床电子医嘱电子检查申请系统后工作流程的变化。方法：应用多学科理论方法分析临床医生和护士的医疗活动以及他们之间的协同配合，分别对比手工纸质医嘱和电子医嘱情况的临床流程。结果：纸质医嘱下，医生护士依赖于人工默契的同步协同医疗模式，医护诊疗决策是分布式方式进行的。电子化情况下，医生和护士的临床工作是以异步方式进行的，医护协同完全依赖了电子医嘱软件系统。结论：电子医嘱软件的设计会影响医生和护士的信息沟通，对临床工作流程影响有正面和负面两方面，目前许多电子医嘱软件已能支持临床工作流的改变，但仍然需要进行大量的工作以克服工作流程模拟手工纸张流程所带来的障碍。
关键词 临床工作流 CPOE 无纸化申请 临床信息系统
Impact on Physician-nurse Workflow Cooperation in CPOE Implementation / ZHENG Xi-chuan, FAN Li-hong, HU Bin, et al
Abstract Objectives: This study was to analyze the impact of medication ordering and administration functions of CPOE on doctor-nurse communications and cooperation. Methods: We used standard methods from cognitive psychology to analyze physician –nurse’s communications and cooperation. This approach was combined with a usability analysis of both work systems, paper and computer-based. Results: The paper-based situation is characterized by a synchronous cooperation with a distributed decision-making where physicians and nurses rely on verbal communications to coordinate their actions; In computer situations, physicians and nurses work in an asynchronous mode, and leave to CPOE system coordinate their actions. Conclusion: The CPOE systems impacted workflow both positively and negatively. Although providers exploited its supportive features in workflow, they needed to devise a number of workarounds to overcome its simultaneously introduced barriers in workflow.
Keywords Clinical workflow, CPOE, Electronic medical orders, Clinical information systems
Corresponding author 6th people’s hospital affiliated shanghai Jiaotong University, 200233,
1 引言
长期以来，医疗卫生机构医疗差错吸引了人们的目光。为了减少医疗差错，人们付出了巨大的努力，以实现计算机化医生医嘱录入CPOE系统应用。CPOE涉及到电子医嘱、各种检查申请单电子化，其主要目标是预防医疗错误，减少药剂不良反应（ADE: Adverse Drug Events）。但是，目前为止，医疗机构要使医生完全接受CPOE系统，通过电脑下达各种医疗检查申请，实现电子化医嘱仍存在许多困难。已有文献详细报道了CPOE成功的因素和实施的困难，大多数CPOE
系统实施过程中需要医生付出一定的额外时间，并对传统的以纸质申请为基础流程做出改变。许多医疗机构把CPOE的实施看作一种负担，人的因素以及软件系统的可用性成为CPOE实施成功的重要因素。另一方面，CPOE系统应用后医疗机构临床医疗流程中各种角色医生、护士以及检查技师等在组织中作用会产生变化。已有文献强调了CPOE系统开发的格式化模型与实际诊疗中医生护士工作模型的差别，也有另一些研究指出了CPOE系统应用实施对医生护士之间通信的影响。一定程度上，CPOE软件应用是医护通信医疗协同联系的工具，在特定的情况下，CPOE应用是具有一定风险的。
总体上，CPOE系统可以视作规范医生医嘱申请的手段，它使病人临床医疗信息采集更加靠近信息发生源头。通过流程的规范，有效地减少了医疗差错的发生。同时，另一方面隐含着医生护士沟通协同方式的改变。由于医护之间的协同流程描述不是十分清晰，手工纸张时养成的默契关系很难适应电子化的流程，流程上协同方式的改变往往导致了医护人员对CPOE的抵触，医生护士之间的沟通的变化导致了临床检查申请和病人用药的医疗风险。通过研究与实践，我们建议按照CPOE展开的不同阶段采用不同方法，运用工程化的方法进行解决所遇到的问题。主要包括:（1）纸质医嘱环境下医护活动分析。这种分析主要集中于相关业务流程收集以及认知，可能情况下，完成电子化医嘱相关活动分析。(2)计算机人机界面接口的可用性研究。
2 方法
2.1 应用环境 本研究是以上海交通大学附属第六人民医院病区临床信息系统应用为基础进行的。上海交通大学附属第六人民医院是上海市综合性三级甲等医院，全院具有50个临床病区，展开床位1650张。目前医院已对全院所有病区已展开了以结构化电子病历为主体的临床信息系统，病区内所有检查申请、检验申请以及手术申请均已实现电子化。医院临床病区计算机网络硬件、软件环境与临床信息软件主要功能见表1。
表1 临床信息系统的硬件、软件环境以及主要功能
硬件
以太网络（桌面100BASE-T/主干千兆光缆）
病区医生工作站电脑 5台/每病区 护士站 3台
电子病历专用服务器
软件
数据库 SQLServer 2005
开发环境：Visual Studio 2005(C#)
病区医生
软件系统
主要功能
1、电子病历：实现纸质病历文书电子化
2、护理文书浏览：浏览病区护理电子化文书
3、医生计算机医嘱录入
4、检验电子化申请单
5、检查电子化申请单
6、配伍禁忌与合理用药
7、临床路径电子化应用(二个科室试点)
8、病人各种报告查询
2.2 方法 在本项目研究中，我们应用了多种方法分析电子化医嘱对医生护士医疗协同的影响。具体包括：电子医嘱实施过程中对医生/护士正规和非正规的访谈；病人医疗记录电子化形成过程中人工干 |
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