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电子病历运维与医疗质量管理——居益君

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电子病历运维与医疗质量管理
居益君①
①江苏省苏北人民医院，225001，江苏省扬州市南通西路98号
随着医院信息化建设的不断推进，越来越多的医疗机构开始使用电子病历，旨在提高工作效率，优化工作流程，促进医疗质量稳步提升。如何通过对电子病历的事前控制、环节控制和终末控制，有效规避电子病历运行过程中可能出现的新问题，充分利用电子病历规范、快捷、易保存、易修改、易检索、资源共享等优势[1]进一步加强医疗质量管理，是电子病历实施过程中医院管理部门面临的新课题。我院从2008年初开始实施电子病历，2009年一季度基本完成，在电子病历质控方面开展了一些工作并取得了一定的效果。
1 事前控制
1.1研究规范电子病历研发之前我们首先对现有的相关规范进行了认真学习和研究，重点包括江苏省《病历书写规范》（第四版）、江苏省《<病历书写规范>若干问题的说明》、《江苏省住院病历评定标准》、《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》、卫生部《医院管理评价指南》以及医院内部关于病历质量管理的相关规定，对照以上规范，结合电子病历的特点，明确电子病历质控的重点。
1.2 查阅文献相关资料显示[1-3]，电子病历常见质量缺陷为：疾病诊断、手术名称不规范；医务人员漏签名；入院记录的现病史不全面、主诉不规范、个人史简单、既往史简单或前后矛盾；首次病程记录的病例特点冗长无重点；出院记录的诊治经过简单；过分依赖模板或复制粘贴功能，各级医师查房内容雷同，病历内在质量不高，超时或提前完成病历记录。电子病历标准滞后、软件本身问题、医院管理者对电子病历缺乏深刻的认识和有效的监控手段也是影响电子病历运行和医疗质量管理的重要因素[4]。
结合规范、查阅资料和我院运行的实际，信息处协同医务处制定了电子病历质控点。
1.3模板审核规范模板制作是提高电子病历书写速度，规范电子病历内容的有效手段。我院实行模板制作三级审核流程，即模板必须经过个人、科主任和医务
处三级审核后方可投入使用。
1.4完善诊断和手术名称为确保各种表单所填写诊断和手术名称规范，医院对正在使用的ICD-10和ICD-S库进行了完善并针对临床医生组织统一培训。
1.5研发测试和培训在电子病历本地化研发和测试过程中，信息处围绕电子病历质控点进行方案制定并重点测试和培训。
1.6制定规范在上述工作的基础上，参照相关资料，结合电子病历推广过程中出现的问题，制定了《苏北医院电子病历书写规范》，其中重点对电子病历的权限管理、打印流程、病历归档调阅等进行了明确规定。该规定随着电子病历实施的不断完善而完善。
2 环节控制
2.1格式提醒包括哪些表单该另立标题（标题居中），哪些表单该另立专页。尤其是对一些细节进行了特别关注，如病程记录一行内容记录超过1/2，医师换行右顶格签字；而病程记录一行内容记录不超过1/2，则医师必须同行右顶格签字。
2.2时间提醒病历书写规范规定部分病历记录必须在规定时间内完成，如入院记录必须入院24小时完成，首程必须8小时完成，上级医师审签必须72小时完成等。系统通过预设置,提前通过短信提醒当事医生,过期被锁定的病历,需要到医务处说明原因“解锁”后方可继续书写。该记录同时作为历史记录保存供考核时参考。
2.3表单内在质控
2.3.1病历书写重点项目进行结构化控制如首程记录必须包括诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划，该部分内容缺省，系统将拒绝存盘。
2.3.2男性病人入院记录自动隐藏月经史和生育史、妇科体检内容。
2.3.3新入院和手术病人必须连续记3天病程录，病危病人必须每天至少记一次病程录等。
2.3.4所有表单提交之前，根据需求，或

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