病案管理流程改造的规划与实施
姚俏玲① 熊志强① 赵淑媛① 裘以冰①
①广东省人民医院信息管理处，510080，广州市中山二路106号
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摘 要 随着医院管理要求的不断提高、信息化建设的不断深入，在日新月异的信息技术支持下，医院病案管理流程以及病案科工作模式也为时势所趋，发生着重大变革。本文为有效利用医院信息资源，对各系统功能进行整合，设计病案信息管理及流程的改造规划，并针对关键环节制定具体实施方案，加快信息收集速度，优化病案管理流程，解放人力，推动病案科结构整合，从而使病案科的发展迈向崭新的一面。
关键词 病案管理 流程改造 实施 规划
我院HIS已成功运作多年，功能日趋完善。近年，电子病历管理系统、病历质量控制系统（简称质控系统）也相继上线使用，电子签名法的实施使无纸病历管理纳入了医院信息化发展的计划，目前，正处于实施当中。在最新卫生部对统计上报由季报改为月报，提高了上报时限要求的推动下，系统功能必须有效整合，改变原来依赖病案科收集录入病案资料的方式，充分利用资源取消重复劳动，从而使病案管理流程以及病案科管理模式的改变成为必然。下面就病案管理流程改造进行的规划与实施进行阐述。
1 规划与目标
目前医院对病历的管理模式如图左所示，与病历管理相关部门包括入院处、病区、病案科、质控科。入院处建立病历，病区记录对病人的处理过程，在院期间由质控科负责对病历进行在线质控，出院后则由病案科对病历进行管理。病案科主要管理工作主要有收集、编目、录入、装订、上架五个过程完成病历入库，以及查询统计、借还处理、复印证明、ICD数据维护、终末病历质控。
根据目前信息系统的建设情况，结合病案管理的发展要求，对原工作流程进行分析，总体规划。如图右所示，改造后病案科工作取消了病案入库人工处理过程；加大在线病历质控力度，从而取消终末病案质控；全面实现信息化管理，主
要工作内容由四部分组成：查阅审批、审核ICD、资料证明、数据维护。
2 实施方案
根据目标与要求，分析当前医院信息系统与管理现状，针对实现流程改造中环节处理所存在问题，制定解决与实施方案，具体如下：
2.1 取消终末病案质控，加大在线病历质控力度，即病历质控完全由质控科对在院病历进行质量控制 实现该目标需要从软件上、管理上给予支持。软件上，系统应具备对在院病历、出院病历进行实时查阅，并可对任一病历部分作出对应的缺陷警示，并可嵌入电子病历管理系统实现与临床医师对病历书写的反馈处理，提供给质控管理部门对任一病历的封存与解封功能。管理上，需建立相关管理制度，如设专职专人对病历质量进行过程控制、制定奖罚制度等。
2.2 取消病历入库的过程工作，包括收集、编目、录入、装订、上架,取而代之的是审核ICD工作 完善电子病历管理系统功能，使临床医生通过系统对诊断与手术信息的录入采用ICD，规范录入，从而改变原有医生手工书写诊断，由病案科编码员进行ICD编码再录入计算机系统的工作。继而由病案科编码员对医生所录入的ICD进行审核工作代替。
取消收集、装订、上架工作则需以实现无纸化病历管理作为前提。数字签名的应用、使无纸化病历管理的应用成为可能，它的实现将取替原通过扫描病历、病历缩微设备与技术对病历资料的保存方式。
2.3 取消病案科对病案首页信息的录入工作 由于HIS已运行多年，功能已趋完善，首页大部分信息可在业务过程记录中采集，临床医师只需录入极少量非过程
记录的首页补充信息。系统仅需要做少量的修改，以确保数据能实时反映 |
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