HIS与EMR医嘱交互模式的应用探讨
陆菲①
①浙江嘉兴市妇幼保健院信息科高级工程师，314000，中环东路与中环南路交界处
摘 要 根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，将长期医嘱和临时医嘱做为电子病历的基本内容和信息来源。本文主要针对处理解决医院应用不同厂商的HIS与EMR产品，对医嘱的录入来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱又要能完善原有医嘱中的不足之处的应用模式探讨，真正实现医嘱既符合国家标准又要满足临床实际业务的需要，达到卫生部“数出有源”的要求。
关键词 医嘱 电子病历
1 引言
根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱做为电子病历的基本内容和信息来源。因此不难看出处理好医嘱问题是电子病历中重要部分，做到即要符合国家标准又要满足临床实际业务的需要，遵循卫生部“数出有源”的要求。我们医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱又要能完善原有医嘱中的不足之处，确实是我们认知中的新问题。避开医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才能催生真正成熟合格的电子病历产品。
2 应用模式探讨
我院的HIS与EMR是不同厂商的产品，HIS已实施多年，医生早已习惯在HIS开具医嘱，实现费用功能。但是HIS中的医嘱是为了收费而设计的，因此有许多方面并不能满足现有电子病历对医嘱的要求。为解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采用的处理模式反复论证测试，希望能找到一个医务人员认同，开发便捷的方法。下面具体分析一下我们遇到的问题及解决方案。
2.1 问题1：电子医嘱不完整 场景：手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会录入电脑，因为不产生费用；鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。在实际操作中HIS中医嘱的录入方式见图1。
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图1
解决办法：将不产生的费用的诊疗类医嘱也要录入计算机。
2.2 问题2：医嘱开始时间滞后 场景：个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8：00，录入电脑的时间为上午10：00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10：00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8：30，这样打印医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行时间有出入。
解决办法：录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。
2.3 问题3:医嘱说明不完整 场景：术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。
解决办法：录入医嘱的时候，在“说明”框内填写医嘱的执行时间和要求等；在“电子病历—医生站”—“医嘱签名”界面“备注”栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。
2.4 问题4:电子医嘱内缺少皮试结果 场景：皮试医嘱，皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容而无皮试结果。
解决办法：在“电子病历—医生站”—“医嘱签名”界面“备注”栏补充填写皮试的结果（阳性/阴性、+/-）。
2.5 问题5:长期医嘱停止时间与实际不符 场景：HIS内当开立“明日手术”医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到明天的手术前（如：级别护理），这样打印的医嘱单上医嘱停止时 |
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