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      疾病风险评估调查表
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      资源介绍
      健康与疾病风险评估个体调查问卷     

      进行问卷数据或回答以前期望您先仔细阅读“声明”

      声明:您所提供的健康资料属于您的个人隐私,其所涉及的内容只限于我公司对您的健康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺:
      1)        若今后不再涉及您的健康资料,我们将请按您提供的地址完整归还;
      2)        在没有取得您本人的书面同意前,我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人;
      3)  下列要求是个体比较完整的健康资料,不可能每项都具备,也不要求被调查人都做到,仅希望尽最大范围提供以前做过的,以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有价值;
      4)  《健康和疾病风险评估报告》至今依旧为参考所用,不能作为您唯一的健康活动依据。
      5)  在回答每一部分数据时,先阅读一下每一部分说明。
      6)  我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展,会有不断的修正,希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷;我们并会在收到您填写的调查问卷后的20天内向你提供《健康和疾病风险评估报告》。

      第一部分、基础数据
      第二部分、传统体质调查
      第三部分、中医藏像调查
      第四部分、心理与人格评定
      第五部分、个体周围因素的调查
      第六部分、已患疾病的调查
      第七部分、疾病易感基因检测结果调查
      第八部分、常规体检结果的调查
      第九部分、特殊方法诊断的结果调查
      第十部分、个人特殊疑问的调查


      第一部分、基础数据
      1,        姓名
      2,        性别
      3,        出生时间
      4,        长期生活地区
      5,        出生后5年内生活的地方
      6,        青春期生活的地方
      7,        目前身高:
      8,        体重以及体重变化表:

      第二部分、传统体质调查
      中国传统医学中有一种体质辨证的方法,可将人群粗分为“木”“火”“土”“金”“水”五种不同的体质,但并不是某一个人就是完全一种体质,往往是偏向一种体质。某一种体质易患某一类疾病,因此有一定的参考意义,请选择下面的自我鉴定,可多选。
      1.        性格偏向:
      A.        外向、易激动、火气偏胜、热情
      B.        外向、性子急、活泼好动、敏感
      C.        敦厚、偏于内向、态度谦和、厚道
      D.        很自重、坚韧、不亢不卑状、好安静
      E.        高度内向、较抑郁、易产生很多想法
      2.        处事偏向:
      A.        勇敢、果断、思维敏捷、反应迅速
      B.        办事利索、善于外交、不善内务
      C.        反应稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤决定事情慢
      D.        做事原则性强、内外诸事均能应酬
      E.        善谋多虑、心中有数、时常不露声色
      3.        生活习惯偏向:
      A.        肢体轻松有力、喜欢活动、耐寒、怕热
      B.        生活习惯属于适应性较强
      C.        喜欢吃辣的东西、在霉雨潮湿季节比起他人更难受
      D.        有比较明显的、不易改变的生活习惯
      E.        喜欢吃热性的东西、肉食、甜品
      4.        人格偏向:
      A.        雄心勃勃、好胜心强、自我感觉极好
      B.        易过敏、猜忌、易波动
      C.        有人说你粘粘乎乎不爽气、有人说你处事脾气好、能忍耐
      D.        自尊心强,爱面子
      E.        经常兴奋不起来,有时易悲观
      5.        如已患有以下疾病请选择:
      A.        心、脑血管疾病
      B.        肝胆系统疾病
      C.        胃肠系统疾病
      D.        支气管、肺部的疾病
      E.        水肿、腰痛、腰酸
      6.        体型及体质偏向:
      A.        红光满面、体力充沛
      B.        面色偏青、身长、肢细、或身小玲珑
      C.        头较大、面色偏黄、个矮、敦实
      D.        宽额、面色偏白、方脸、个中等、骨架大
      E.        面色偏黑、瘦削、个中等
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