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                      远程医疗会诊申请表
      
（一）
      
编号：                                     
      
申 请 会 诊 医 院：        申请科室：
      
        主管医生：        邀请会诊专科及时间：
      
申请医院电话：        传真号：        邮编：
      
病人姓名：        性别：        年龄：        职业：
      

      
一、        病历摘要（包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征）：
      

      

      

      
二、        化验（项目、日期）结果：
      

      
                                     
      

      
（二）
      

      
三、        影像检查情况（项目、日期）：
      

      

      

      

      

      

      

      

      
四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）
      

      

      

      

      
五、诊断及依据：
      

      

      

      

      
六、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）：
      

      

      

      
七、会诊目的
      

      

      
八、申请时间：                                    希望安排会诊的时间：
      

      

      
      		
                    
      
                  
      		
              
      
              
       
                 
      
                    
       
                       
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