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远程医疗会诊申请表

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远程医疗会诊申请表
（一）
编号：
申请会诊医院：申请科室：
主管医生：邀请会诊专科及时间：
申请医院电话：传真号：邮编：
病人姓名：性别：年龄：职业：

一、病历摘要（包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征）：

二、化验（项目、日期）结果：



（二）

三、影像检查情况（项目、日期）：

四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）

五、诊断及依据：

六、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）：

七、会诊目的

八、申请时间：                                  希望安排会诊的时间：

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