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      远程医疗会诊申请表
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      资源介绍
      远程医疗会诊申请表
      (一)
      编号:                                    
      申 请 会 诊 医 院:        申请科室:
              主管医生:        邀请会诊专科及时间:
      申请医院电话:        传真号:        邮编:
      病人姓名:        性别:        年龄:        职业:

      一、        病历摘要(包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征):



      二、        化验(项目、日期)结果:

                                          

      (二)

      三、        影像检查情况(项目、日期):








      四、其他检查报告(心电图、脑电图、B超等)




      五、诊断及依据:




      六、治疗情况简介(包括药物、剂量、疗程和病情变化等):



      七、会诊目的


      八、申请时间:                                    希望安排会诊的时间:


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