1-1-1医院有电子病历系统建设目标、规划以及领导小组。
1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历质量管理制度，建立院、科、书写者三级病历质控机制，有专职人员进行医疗、护理质量网络实时监控。
1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。
1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能； 医务处、护理部承担电子病历质量管理职能；信息科承担电子病历技术支持职能等。
2-1-1建有门（急）诊、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共享。
2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。
2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。
2-1-4提供检验检查等医嘱录入；提供检查报告相关的图像或影像等。
2-2-1支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核等。
2-2-2 电子病历录入应当使用中文和医学术语，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
2-2-3完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。
2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性和正确性。
2-2-5门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。
2-2-6支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应点线图，并自动生成需复测信息的功能。录入的文字、数据信息能自动标记在体温单相应项目栏。
2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理。
2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日病人各类护理项目及单个病人护理项目的功能。
2-2-9病历打印支持自动扩展，根据病历内容自动调整打印区域；电子病历记录按照最终内容打印；各类医疗记录打印格式应符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。
3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。
3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。
3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定标准》，采取有效措施，确保每份出院病历经质量检查后归档。
3-1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。
3-1-5 开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵质量检查
3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。
3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费用信息。
3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能，提供药品电子咨询服务。
3-3-2实时监控抗菌药物使用情况。各类抗生素按医师权限使用，对使用特殊管理类别抗生素、联合使用三种以上抗生素、清洁手术切口预防使用抗生素的病例有药物使用剂量和使用时限的监控。
3-3-3监控医保、新农合用药情况，有药品使用范围的提醒。
3-4-1开展输血病例实时管理，履行用血审批手续、输血前与患方签署《输血同意书》，及时完成输血记录。
|
|
资源大小：17.96 KB 
