第一章 总则
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，本规范根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125号）的要求制定。
一、护理文书的类别
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可以采用表格式进行书写。
二、护理文书书写的基本要求
1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。
2.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
4.护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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