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      2010年浙江省病历书写规范
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      浙江省病历书写规范2010版新变化
          1.一般情况:姓名、年龄、性别、入院时间有一项不准确、不规范、或缺扣1分。其他项目有缺或不准确,不规范扣0。5分。
          2.主诉:在病史中发现有症状而未写,或不能导出第一诊断,扣1分。
          3.现病史:(1)记录发病后到入院前,在院内,院外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、手术名称需加双引号以示区别。(2)发病以来的一般情况:简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(3)现病史与主诉不相符的扣2分。从首次病程录中复制的,扣5分。
          4.既往史:(1)缺食物、药物过敏史,各扣2分。(2)人体各个重要脏器疾病史缺,或不具体扣0。5~~1分。
          5.个人史:写明出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
          6.家族史:写出父母、兄弟、姐妹健康情况。
          7.辅助检查:(1)入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分类按检查时间顺序记录检查结果。(2)如系在其他医疗机构所作的检查,应当写明该机构的名称及检查号。
          8.诊断:(1)对待查病例应列出可能性较大的诊断,无扣2分。(2)初步诊断不准确,不规范或排序有缺陷扣1~~2分/项。
          9.签名:(1)无书写者或执业医生签名的各扣10分。(2)按时完成(以执业医生审核签名时间为标准),不按时扣10分。
          10.首次病程录:(1)未归纳出病史特点扣2分。无鉴别诊断与依据扣2分。(2)诊疗计划不全面,或无具体的检查项目,治疗措施的扣1分。(3)未按时在入院8小时内书写的扣10分。
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