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资源介绍 |
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浙江省病历书写规范2010版新变化
1．一般情况：姓名、年龄、性别、入院时间有一项不准确、不规范、或缺扣1分。其他项目有缺或不准确，不规范扣0。5分。
2．主诉：在病史中发现有症状而未写，或不能导出第一诊断，扣1分。
3．现病史：（1）记录发病后到入院前，在院内，院外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、手术名称需加双引号以示区别。（2）发病以来的一般情况：简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（3）现病史与主诉不相符的扣2分。从首次病程录中复制的，扣5分。
4．既往史：（1）缺食物、药物过敏史，各扣2分。（2）人体各个重要脏器疾病史缺，或不具体扣0。5~~1分。
5．个人史：写明出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
6．家族史：写出父母、兄弟、姐妹健康情况。
7．辅助检查：（1）入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果。（2）如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构的名称及检查号。
8．诊断：（1）对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。（2）初步诊断不准确，不规范或排序有缺陷扣1~~2分/项。
9．签名：（1）无书写者或执业医生签名的各扣10分。（2）按时完成（以执业医生审核签名时间为标准），不按时扣10分。
10．首次病程录：（1）未归纳出病史特点扣2分。无鉴别诊断与依据扣2分。（2）诊疗计划不全面，或无具体的检查项目，治疗措施的扣1分。（3）未按时在入院8小时内书写的扣10分。
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