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宝庆大唐青春坊电子病历说明
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资源介绍
宝庆大唐青春坊电子病历说明
    1.电子病历是就诊的依据,务请认真、准确、详细填写。此页可由患者或其亲属填写,病情、病因等栏中的小格,如有请用“√”号表示,其它栏目请按要求填写;符合相关症状的请直接选择,其他未列举的症状,请补充说明。单位或住址务必在通信地址栏内填写准确。
    2.本电子表单将直接提交给宝庆大唐客服部,我们承诺为患者保密。有条件上网的朋友请将此电子病历登记表下载或打印给不方便上网、而有皮肤问题的亲友。
    3.请务必提交清晰的面部照片和舌像照片,以利于我们的专家做准确诊断。
    4.由于宝庆大唐青春坊在线电子病历提交量较大,为提高专家应诊效率,我们对填写不完整或信息不全的电子病历将不予回复。敬请谅解!
姓  名:
性  别:  男  女

生  日:年-月-日 (正确格式:1960-8-9)
职  业:
电子邮件:
通信地址:邮编:
电  话:
联 系 人:
________________________________________
◆皮肤类型
中 型 混合型 干性缺油 油性缺水 油性偏油 暗疮性   敏感性   

◆皮肤状态
娇嫩 幼滑 洁白 苍白 经润 晶莹 活力 松弛   暗晦
弹性 雀斑 黑斑 无光泽 黑头多 黑头多 面色黄 角质层厚
毛孔粗大  

◆鼻子情况
黑头多   大黑头 小黑头 多暗疮 多油脂粉刺 毛也略粗 毛孔粗大   深浅雀斑 有白头粉刺 有暗疮疤洞 有点暗疮 深浅黑斑 有黑粉刺油脂

◆面颊情况黑头   
酒米 多油脂 毛孔粗大 有暗疮疤洞 粉刺 暗疮 有暗疮印   深浅雀斑

◆下巴位置   
粉刺 黑头 酒米 有暗疮疤洞 暗疮  暗疮印   深浅雀斑

◆面部情况
笑纹 双眼皮 单双眼皮 浅鱼尾纹 深鱼尾纹 深横皱纹   横幼皱纹 松弛 单眼皮   脂肪过多 脂肪略多 上眼肚很黑 下眼肚很黑 下眼肚略黑 美丽紧实 架子皱纹

◆额头情况
粉刺 酒米 暗疮 油脂 浅皱纹 深皱纹 浅深雀斑 暗疮印 黑头 暗疮疤洞

◆嘴角四周
肌肉紧结 皮肤丰腴美丽 肌肉松弛 严重双下巴 少少双下巴 过粗过胖 皮肤已无弹力  

最近半年曾使用化妆品       
对何种化妆品过敏       
是否患有疾病       
曾到何处治疗过?诊断结论如何?治疗多长时间?疗效如何?

附加面部照片:

附加舌像照片:


 


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