前 言
海泰临床信息系统是南京海泰信息技术有限公司经过多年深入研究，浓缩了众多医疗及信息技术专家的先进经验而推出的一套临床信息管理系统。它采用目前最流行的B/S架构进行设计，用户端只需安装浏览器即可访问该套系统。点击桌面的IE标志，输入网址（如：http://192.16.80.31:9080/SZEMR），即可进入海泰临床信息系统的登录页面。输入相应的用户名，密码即可登陆进海泰临床信息系统的医生工作站。
医生工作站特点：
真正的以病人为核心的多媒体电子病历系统。
支持多维数据仓库，保证数据的实时存储。
基于XML技术结构化地描述各类病历。
病历内容由临床医生自己定义，动态生成。
提供多种医学数据的相关的字典。
根据临床路径，对病历的书写流程有着严格的控制。
提供临床消息、警告及提醒。
多种查询统计方法。
提供数据交换接口，方便与其它系统集成。
良好的用户界面，容易操作，简化医护人员的操作流程。
支持互联网访问和移动应用。
支持多种输出存贮介质。
本手册共分为5章，各章内容简述如下：
第1章“住院资料”，介绍了如何书写病人住院期间所有的病历资料和医疗文书等。
第2章“医 嘱”，介绍医生如何填写医嘱，检验检查的申请，以及查看医嘱、检验检查报告和跨科处置等内容。
第3章“出院资料”，介绍如何填写出院小结、出院记录、病案首页等内容。
第4章“院内感染”，介绍如何登记和查看上报院内感染病例。
第5章“其 他”，提供密码修改，角色和用户维护等。
由于时间仓促，用户手册中难免存在不当之处，恳请各位医护人员批评指正。
目 录
前 言 2
第一章 住院资料 5
一、基本信息 5
二、查房 5
三、住院病历 6
（一）基本信息 7
（二）病历 7
①病历书写方式 7
②日志 9
（三）专科资料 10
（四）、诊断资料 10
①初步诊断 11
②入院诊断 13
③补充诊断 13
④出院诊断 13
四、病历摘要 13
五、病程记录 14
（一）病程记录的书写 14
（二）病程记录的修改 16
（三）病程记录的删除 16
（四）病程记录的查看和打印 17
①病程记录的查看 17
②病程记录的打印 18
◆普通打印方法 18
◆病程记录的续打 19
六、诊断资料 19
七、谈话记录 19
八、操作记录 20
九、手术 21
（一）手术列表 21
（二）手术主体页面 23
（三）术前讨论(本院未使用,具体术前讨论作为病程记录书写) 23
（四）术前小结 23
（五）手术记录 24
（六）图片管理 24
第二章 医嘱 26
一、医嘱 26
1新增医嘱 26
2提交医嘱 29
3删除医嘱 29
4添加子医嘱 29
5修改医嘱： 29
6删除医嘱： 29
7作废医嘱： 29
8停止医嘱： 29
9预制医嘱 30
二、预制医嘱 31
第三章 检验检查 34
一、检验 34
二、PACS报告 34
第四章 出院资料 35
一、出院小结 35
（一）基本信息 35
（二）住院经过 36
（三）诊断资料 36
（四）手术资料 37
（五）出院情况 38
（六）出院医嘱 39
二、死亡资料 39
（一）死亡小结 40
（二）死亡讨论 41
（三）死亡报告 42
三、24小时入出院记录 43
（一）、基本信息 44
（二）、住院经过 44
（三）、出院医嘱 45
四、24小时死亡记录 46
五、病案首页 46
六、病历归档 47
第五章 报卡填写 47
一、传染病报卡 47
二、慢性病报卡 48
第六章 跨科处置 49
一、跨科处置申请 49
二、跨科待处置病人 51
三、跨科处置完成 52
第七章 其它 52
一、密码修改 52
二、病案查询 52
第八章 附录 53
一、手册常用名词 53
1功能模块： 53
2文本块： 53
3诊断层次： 54
4文本模板： 54
5表格模板： 56
第一章 住院资料
一、基本信息
功能：记录病人的基本信息。
操作：点击左边功能列表中的基本信息按钮，选择相应的病人即进入病人基本信息的修改页面；在该页面上修改相应的信息，输入完毕后点击保存按钮即可，*号的为必填项目。（如图1所示）：
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