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        健康体检表
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        健康体检表
        姓名:                                      编号□□-□□□□□
        体检日期        年     月     日        责任医生       
        内容        检  查  项  目

        状        1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
        11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
        19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他                 
                        □/□/□/□/□/□/□/□/□/□



        况        体   温        ℃        脉   率        次/分钟
                呼吸频率        次/分钟        血   压        左 侧        /       mmHg
                                        右 侧        /       mmHg
                身   高        cm        体   重        kg
                腰   围        cm        体质指数       
                臀   围        cm        腰臀围比值       
                老年人
        认知功能*        1粗筛阴性
        2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分                □

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