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                健康体检表
              
        
            
        		
        
        
        
         
          
		  	
        
              
         
                 
        
                    
         
                        
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                      健康体检表
        
姓名：                                      编号□□-□□□□□
        
体检日期        年     月     日        责任医生        
        
内容        检  查  项  目
        
症
        
状        1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 
        
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 
        
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他                 
        
                □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
        
一
        
般
        
状
        
况        体   温        ℃        脉   率        次/分钟
        
        呼吸频率        次/分钟        血   压        左 侧        /       mmHg
        
                                右 侧        /       mmHg
        
        身   高        cm        体   重        kg
        
        腰   围        cm        体质指数        
        
        臀   围        cm        腰臀围比值        
        
        老年人
        
认知功能*        1粗筛阴性
        
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分                □
        

        
        		
                    
        
                  
        		
              
        
              
         
                 
        
                    
         
                       
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