湖南省二级综合医院评审标准实施细则（试行）
标 准 标准分 考 核 办 法 备 注
二级综合医院是向含有多个地区的区域（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学任务和科研任务的地区性医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。
一、 医院功能与任务
（一） 医疗服务
能提供全面连续的医疗
护理、预防保健和康复医疗服务。
1. 承担地区的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务，抢救急危重证。
2．开展双向转诊
3．在综合性医疗服务的基础上，提供专科服务。
4. 按国家有关规定开展
日常院前急救，参加当地急诊医疗网。
5. 在卫生行政部门领导下
能配合急救站做出应急反应，承担意外灾害事故的现场急救。
6. 能接受成批伤病员进行院
内急救。
7. 参与、支持并指导社区医
疗、护理和康复医疗服务。
标 准
（二） 教学科研
1.能承担中等卫校临床教学和医疗院校的临床实习。
2.能培养中级临床医学人
才。
3.承担一级医院和基层医
疗机构技术人员的临床专业进修任务。
4.承担省级或市级科研课题。
(三) 业务技术指导
对下级医院进行业务技术指导是医院的职责和义务。
1.应与指定的一级医院建
立经常性技术指导与合作，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题。
2.培养卫生技术和管理人才。
3.完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。
（四） 预防保健
1. 开展健康教育。
2. 开展并指导社区预防保健
工作。
3. 承担当地卫生行政部门交
办的主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。
4. 参与初级卫生保健工作。
二、 科室设置
医院科室设置应与其功能、任
务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设。
（一） 临床科室
1. 一级专业科室
至少应设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、预防保健科、传染科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科。
2. 二级专业科室
（1）内科：应设消化、心血
管、呼吸等专业科室（专业组）。
（2）外科：应设普外、泌尿外科、骨科等专业科室（专业组）。
（3）妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
（4）儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）。
3. 重点专科
（1）重点专科应依据
《医疗机构设置规划》设立。
（2）全院应有1个以上的重点专科。
（3）每重点专科有15张以上病床。
（二）医技科室及其它业务科室
至少应设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室、统计室（或有专职人员负责统计工作）、图书室等。
三 人员配备
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其它专业技术人员，除应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件：
（一）护理人员配备
1.实际从事临床护理工作
的在编护理人员数不少于卫生技术人员总数的50%。
2.病房床位与病房护士之比不少于1：0.4。
3.有大专以上护理专业
毕业文凭者，不少于护士总数的10%。
4.护理部正、副主任和重
点科室护士长应具有副主任护师以上的技术职务。
5.主管护师、护师、护士结
构合理。
(二)主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。
(三)各一级科室和重点二级科室主任必须具有副主任医师以上技术职务。
(四) 临床营养师以上人员≥1人，营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1:250。
（五）工程技术人员（技师、助理工程师以上）适量。
四、医院管理
（一）组织管理
1.医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责。
2.认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3.医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。做好执行计划的协调、检查、考核和评价。
4.建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5.院长应全面掌握医院管理知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识。
6.医院领导必须接受国家和省（自治区、直辖市）或当地卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
7.职能科室的领导也要接受岗位培训。
8.有在职人员培训计划和经费。
9.医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
（二）信息管理
1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。
2.医院的中文医学图书和期刊能满足教研需要。
3.档案管理按《医药卫生科技事业单位档案管理升级办法实施细则》（部级标准）标准执行。
4.各种统计、分析、编码及信息都必须采取国家和部颁标准。
5.医院的各项信息必须真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。
（三）财务管理
1.严格执行国家有关财务制度，加强财经纪律。
2.严格执行收费标准，实习主要服务项目明码标价。
3.贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算。
（四）设备管理
1.有健全的设备管理和维修组织。配备一定的工程技术人员。
2.医院设备实现计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。
3.保证设备处于完好状态，提高使用率，避免重复购置。
4.医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定的设备和其他基本装备及急救设备。
5.购置贵重仪器设备要经过论证。
6.有关大型设备按卫生部有关规定执行。
7.贵重设备要建立档案，专人管理。
（五）总务管理
1.有健全的总务管理组织，岗位职责和工作制度。
2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
3.主动、及时为医教研和职工生活服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏(漏水、漏气、漏电)，做到两满意（职工、病人满意）。
4.有意外情况下的供电措施，确保应急需要。
（六）建筑管理
1.医院建筑要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证，资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2.医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。
3.室内采光、色彩设计卫生学要求。
4.医院旧建筑有定期维修计划，并认真执行。
5.不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理
1.有健全的医院安全保卫管理组织。
2.有健全的医院安全保卫管理制度，措施及实施记录。
3.定期对安全管理进行评价。
4.对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。
5.消防设备齐全，标准醒目，定期检查更换，使用方便。
6.紧急状态时有与外界联络的可靠方式和安全疏散路线，保持线路畅通。
7.严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
（八）环境管理
1.保持医院清洁卫生。
2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟；保持整洁、安静。
3.搞好院内绿化、，美化和道路硬化。
4.污水、污物、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有光规定。
五、医疗管理与技术水平
（一）医疗管理
1.建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院长分管医疗工作。
2.制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。
3.建立健全医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。
4.建立健全医疗质量管理组织，必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
5.制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识。
6.定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。
7.坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。
8.建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治医师三级的检查考核。
9.病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整的记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。
10.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
11.加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。
12.对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
13.加强医务人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。
14.加强门诊管理，改善服务态度，简化手续，方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长，就诊时间短）现象，并有相应措施。
15.副主任医师以上人员出门诊每周至少2次，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务。
16.坚持危重抢救病人床旁交班制定，严密观察病情变化，坚守岗位。
17.医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。
18.检验科必须建立室内质量控制系统，并参加本地区临床检验中心室间质评活动。
19.开展临床用药监督与指导。
（二）护理管理
1.贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。
2.医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，300张床位以上的医院要创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3.切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。
4.建立模式病房，开展整体护理，有整体护理实施方案，逐步向全院推广。
5.完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
6.制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。
7.护理部应有专职和兼职教学管理人员，各病房应有负责教学的护理人员。
8.加强护理人员的培训、考核，建立业务技术档案，年培训率不低于10%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养、使用计划要落实到个人。
9.加强护理管理人员的培训，护士长以上的管理人员必须接受国家和�。ㄗ灾吻�、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
（三）“三基”、“三严”培训与管理
1 医院要坚持对医务人员进行基础理论、基本技能、基本知识（简称“三基”）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）作风。
2 “三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。
3 要把“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
4 医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
（四）医院感染管理
1 贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2 有医院感染控制方案及管理制度，并有检测记录、效果、评价及改进措施。
3 建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4 传染病房的设置应符合卫生学要求。
5 有医院感染控制的教育培训制度。
6 医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。
7 有合理使用抗生素的管理办法。
8 特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。
9 消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试性）》的要求。
10消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验应达到规定的要求。
（五）输血管理
严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作应纳入本地区血液三统一管理，不得自找血源、自采自供血源。
1 建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
2 临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续。
3 输血前必须严格执行输血前的检验和核对制度。
4 严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。
5 有控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6 输血科应达到卫生部有关规定的要求。
（六）技术水平
医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受一级和部分二级医院的转诊，能正常处理一般疑难病症。
1 临床科室（见附件一）
2 医技科室（见附件二）
3 重点专科
（1）能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进技术水平。
（2）科主任或学科带头人具有副主任医师以上技术职务。
（3）专业人才形成梯队
（4）有省级或市级以上科研成果。
（5）有国内学术交流。
（6）每年在国家版（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表论文≥2篇。
4 护理
(1)专科护理达到省级先进水平。
（2）开展“以病人为中心，护理程序为基础”的整体护理。
（3）能承担中等卫生学�；だ碜ㄒ档牧俅步萄�。
（4）具有总结、撰写护理论文的学术水平，每年在地（市）级以上刊物上发表论文≥2篇。
（5）有开展护理新业务、新技术的能力，每年完成本院新业务、新技术≥2项。
六 教学、科研管理与水平
（一）教学、科研管理
1 有与功能和任务相适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导应有人分工负责教学、科研管理工作。
2 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。
3 有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。
4有备课、评教、评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。
5 执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
6 建立科研人员科研成果档案。
（二）教学、科研水平
医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。
1 完成医学院校的临床实习任务。
2 毕业后教育、继续教育和进修教育正规、严格、效果好。
3 在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)或省级学术期刊发表论文≥7篇。
4 按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖≥1项或市级科技进步奖≥2项。
七 思想政治工作与医德医风建设
（一）贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。
（二）有相应的管理体系和教育制度。
（三）坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。
(四)加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医措施；坚决抑制不正之风，奖惩分明。
（五）以病人为中心，优质服务、
（六）提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。
(七)建立健全群众和社会监督制度，患者、社区或合同单位对医院的满意度≥85%。
八 统计指标
1 入院诊断与出院诊断符合率≥95%
2 手术前后诊断符合率≥90%
3 X光检查阳性率≥50%
4 X光摄片甲片率≥40%
5 尸检率≥10%（新生儿尸检除外）
6 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）
7 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
8 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上
9 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
10 急诊危重病人抢救成功率≥80%
11病房危重病人抢救成功率≥84%
12 无菌手术切口甲级愈合率≥97%
13 同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低水平
14 住院产妇死亡率≤0.02%
15 活产新生儿死亡率≤0.5%
16麻醉死亡率≤0.02%
17门诊处方合格率≥95%
18门诊病历书写格式合格率≥90%
19甲级病案率≥90%（无丙级病案）
20 陪护率≤8%（不包括爱婴医院产科病房）
21 一人一针一管一用一灭菌执行率100%
22 住院病人治疗饮食就餐率100%
23 住院病人就餐率≥80%
24 医院感染率≤8%
25医院感染漏报率≤20%
26 无菌手术切口感染率≤0.5%
27 病床使用率适宜范围85%-90%
28平均住院日≤16天
29 病床周转次数≥20次/年
30医疗设备、仪器完好率≥80%
31完成指令性任务100%
32 卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%
33护理技术操作合格率（合格标准为85分）≥85%
34基础护理合格率(合格标准为85分)≥85%
35 特护、一级护理合格率（合格标准为80分）≥85%
36 护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥90%（根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定）
37 开展整体护理病房数≥10%
38 急救物品完好率100%
39 常规器械消毒灭菌合格率100%
40 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%
41 年褥疮发生次数0（特殊情况例外）
42 成分输血使用率≥50%
（计算公式：年度各种成份血使用量（袋）÷{种成份血使用量（袋）＋年度全血使用量（袋）}×100%）
43 单病种治愈好转率达卫生部颁布的病种质量控制标准
44 单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准
45 单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量控制标准
46法定报告传染病漏报率0
47医疗责任事故发生次数0
50
20
2
4
3
1
1
1
8
标准分
10
1
1
6
2
10
4
3
3
10
8
—
—
2
30
20
6
8
6
10
30
10
2
3
2
1
2
6
8
3
3
145
25
1
5
3
4
1
3
3
3
2
21
1
6
2
4
8
15
2
10
3
20
2
3
3
4
4
2
2
20
1
5
12
2
8
2
3
1
1
1
16
1
1
1
4
2
2
5
20
3
4
3
10
485
105
1
2
4
2
4
15
25
4
6
2
8
8
4
2
2
6
4
2
4
80
5
5
9
8
13
25
2
8
5
45
6
30
4
5
40
2
10
4
2
2
4
8
4
—
4
15
1
4
2
3
3
2
200
60
60
60
20
6
10
8
8
8
20
9
5
2
2
2
95
40
2
10
10
10
4
4
55
10
15
15
15
65
10
5
5
13
13
6
13
100
2
3
2
2
1
2
2
2
2
1
3
1
1
3
3
3
2
4
20
2
2
2
1
—
—
2
2
3
1
2
2
—
—
—
—
2
—
3
3
2
—
3
2
2
2
3
—
查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。
制定了双向转诊的制度和落实措施，与一，三级医院建立了转诊关系，有一定数量转诊病人的资料可查，达标记满分，反之不得分。
抽查二个科室，按单病种管理要求，每个科室抽查2—3个病种，一个病种不达标扣0.5分。
查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。
查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。
查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。
有定点、有方案，要求年内支持指导2个社区（人口4万以上）完成心脑血管疾病、恶性肿瘤的临床流行病学调查，坚持做好防治和追踪观察。达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
年内完成3个社区15名基层医务人员的培训，并实地抽查5名考核，合格证记满分，反之不得分。
有省级课题记1分；市级课题记1分。
考核其指导的一级医院，要求达到计划落实，被指导单位每年的业务技术水平应有提高。达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
查阅当地卫生行政部门的有关资料，达标记满分，反之不得分。
健康教育进病房、社区，有计划、措施和教材，达标记满分，反之不得分。
并入医疗服务第7项考核。
并入医疗服务第7项考核。
查阅省地有关初报资料，达标记满分，反之不得分。
现场考核，要求人员、业务范围有明确分工，达标记满分，反之不得分。
现场考核，要求人员、业务范围有明确分工，达标记满分，缺1个科（组）扣2分，扣完为止。
现场考核，要求有地（州）、市卫生行政部门的设置批示，要求人员、业务范围有明确分工，达标记满分，无地（州）、市卫生行政部门认可扣3分，病床少于15张扣3分。
达标记满分，缺一个科扣1分，缺3个科不得分。
查有关资料，达标记满分，反之不得分。
病房病床总数与病房上岗护士总数比例，达标记满分，反之不得分。
查有关资料，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
中级占30%记满分，反之不得分。
四级医师比例呈三角形，达标记满分，结构不合理扣2分，倒置不得分。
达标记满分，内、外、妇、儿科和重点科室一个科未达到扣2分，三个科室未达到不得分。
达标记满分，反之不得分。
2人以上记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
查阅有关资料（包括持证上岗），达标记满分，岗前教育不落实扣2分，有一起违反有关条例的事件不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，每年未按本《细则》自查自评者扣2分，无改进意见和服务质量评价者不得分。
达标记满分，反之不得分。
有省级以上结业证，医院管理知识考试>80分，一人不合格扣2分，2人不合格不得分。
查地（州）、市以上卫生行政部门培训结业证，抽50%人员进行有关管理知识考试，合格分80分，合格率100%记满分，1人不合格扣1分，2人不合格不分。
有计划、培训经费占年收入2%以上记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
医学图书3000册以上，中文期刊50种以上，外文期刊15种以上，达标记满分，有一项不达标扣2分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，信息不真实或不完整、不准确不得分，分析、反馈、利用不完整扣5分。
达标记满分，反之不得分。
随机抽查评审周期内出院病例20份，核查收费情况，一份病历中误差率<5%，并按有关规定主要诊疗项目明码标价记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
设备完好率>95%记满分，反之不得分。大中型设备有重复购置不得分。
核查必备装备，缺1项扣1分。
抽查5万元以上设备的有关资料，达标记满分，反之不得分。
抽查50万元以上设备的有关资料，达标记满分，反之不得分。
抽查5万元以上设备的有关资料，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
抽查3—4种物资，有一种不符合有关制度不得分。
查工作记录和现场考核，“三下”中发现一项未做到者扣4分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
查评审前三年工作日志，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
发现一处不合格不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
发现一种药品不符合有关制度不得分。
结合平时明察暗访，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，发现病人或家属在医疗区域吸烟扣2分，工作人员吸烟不得分。
达标记满分，反之不得分。
查有关检测部门的检查报告，未达到有关规定要求，一项扣3分，无处理设施不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
有计划、有措施、有落实效果记录，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
抽查各部门质量管理有关资料并核查落实情况，一个部门不达标扣10分，2个部门不达标不得分。
抽查在架病历和未归档的出院病历40份，按省厅制定的有关标准考核，合格率≥95%记20分，90—94%记10分，<90%不得分；随机抽查一个科进行现场三级查房考核，优良记5分，及格记2分，不及格不得分。
抽查3个病房病历质量管理记录和落实情况，达标记满分，1病房补达标扣2分。
抽查在架病历和未归档的出院病历40份，1份病历不合要求扣1分，扣完为止。发现一处弄虚作假连同第7条一并不得分。
达标记满分，反之不得分。
抽查职能、临床、医技科室中5个单位的有关资料，并核查落实情况，达标记满分，一个单位不达标扣4分。
抽查职能、临床、医技科室中5个单位的有关资料。达标记满分，发现一例隐瞒上报连同第11条一并不得分，发现一例处理不当，改进措施落实不力扣4分。
有计划、落实措施和档案资料，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
抽查排班表及有关资料，达标记满分，反之不得分。
现场抽查二个科室危重病人交接班本及有关记录和落实情况，达标记满分，一个科室不达标扣3分。
达标记满分，反之不得分。
至少开展生化、免疫、血液等项室内质控。达标记满分，反之不得分。
有临床药师、药讯、临床用药咨询及药物不良反应登记。达标记满分，反之不得分。
按省厅有关文件精神落实记满分，一项未落实扣1分。
与以上合并考核。
抽查5个科室各1名护士考核岗位职责，合格分80分，均合格记5分，一人不合格扣1分，三人不合格不得分；各护理单元配备主管护师和护师，按技术职务上岗记4分，一项达不到要求扣2分。
与统计指标第37项一并考核。推广的病房数达标记4分，反之不得分；方案切实可行落实见成效记4分，一项未做到扣1分，扣完为止。
与统计指标第33项一并考核。抽查（分层次）3—5%护士考核技术操作，合格分85分，均合格记8分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分；抽查5个科室各1名护士考核护理常规，合格分80分，均合格记5分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分。
与统计指标第34/35项一并考核。方案落实记1分，反之不得分；抽查5个科室对护理制度与基础护理落实情况，均合格哥记6分，一个科室有一处不合要求扣1.2分；抽查8名危重病人护理，达标记12分，1人不合格要求或每少于1名危重病人扣1.5分。
按要求配备教育管理人员记1分，反之不得分；考核2名带教人员，均合要求记1分，1人不合要求扣0.5分。
培养目标、计划等资料齐全并实施记2分，反之不得分；年培训率达10%记4分，反之不得分；对大专以上毕业生培养、使用计划落实到人记2分，反之不得分。
均有结业证记2分，1人无扣1分，扣完为止，抽查3—4名护士长以上管理人员考核护理管理基本知识，合格分75分，均合格记3分，1人不合格扣1分，扣完为止。
检查“三基”训练计划、场地、设备、训练情况及资料。达标记满分，反之不得分。
与统计指标32项一并考核，有代表性分层次抽查20%医、护、技人员进行理论考试（合格标准分80分），合格率100%记20分，90—99%记10分，85—89%记5分，<85%不得分；分层次抽查3—5%医疗、医技人员进行技术操作考核，合格率（合格标准分85分）≥95%记10分，85—94%记5分，<85%不得分。
达标记满分，反之不得分。发现一起理论操作考试考核舞弊，并1、2、4项均不得分。
抽考医师3名、护士2名，均合格，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
与统计指标第24、25项一并考核，查阅有关资料，随机抽查每月感染率和漏报率，达标记4分，一项不达标扣2分；抽查100份病历统计感染率和漏报率，达标记6分，一项不达标扣3分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
在现场检查单位时间内1人不合格扣2分。
有办法、措施和评价，达标记4分，反之不得分；抽查20份细菌培养阳性病历，符合抗生素使用原则，记4分，反之不得分。
查手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室、口腔科、血透室、内镜室、ICU、医技等科室，达标记满分，反之不得分。
另行考核。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
查10例输血病例，达标记满分，反之不得分。
查10例输血病例，达标记满分，反之不得分。
有健全制度，有方案，有检查、监督和评价，与统计指标42项一并考核，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
按卫生部有关文件要求，达标记满分，反之不得分。
按规定完成附件一得技术项目，要求每项提供5份本院独立完成、疗效显著的病例，达标记满分，缺一项扣1分，项目每少1份病例扣0.2分，缺3份以上（包括3份）扣1分，扣完为止。发现1 份不真实材料所有技术项目不得分。
按规定完成附件二的技术项目，每项或每项具体内容提供5份本院独立完成的资料，达标记满分，缺一项或缺一项具体内容资料扣1分，缺一份资料按20%的比例扣分，扣完为止；发现1份不真实资料所有医技技术项目不得分。
完成附件一所规定的项目，要求每项提供10份本院独立完成、疗效显著，高水平的病例，达标记满分，缺一项扣2分，项目每少一份病例扣0.2分，缺5份以上（包括5份）该项不得分�？弁晡�。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，缺任何一级医师扣5分，比例倒置不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
重点专科护士需经专科护理正式培训，能承担专科护士进修任务，能对一级医院进行专科护理的业务技术指导，定期组织业务查房，均达要求记4分，一项未达要求扣1分；抽查5名重点专科护士考核专科护理知识及技术，合格分75分，均合格记5分，一人不合格扣1分。
按整体护理程序主动为病人实施身心整体护理记5分，抽查5名病人，每1人一项未达要求扣1分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，缺一篇扣1分。
达标记满分，缺一项扣1分。
达标记满分，反之不得分。
要求有规划和计划、教案、听课笔记、考试成绩册。达标记4分，反之不得分。学生所在学校对该院的教学情况评价为优者记6分，良好或一般记3分，差者不得分。
查阅有关资料，有制度，对具体课题有措施，有阶段性检查、评价，达标记满分，基本达标记5分，反之不得分。
达标记满分，缺一种扣2分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，评审周期内实习学生每发生一起医疗差错事故扣5分，扣完为止。
人人必须完成卫生部规定的继续教育学分，毕业后教育、进修教育有方案、计划，并能落实。有方案、计划记3分；有一类教育方案、计划未落实扣4分。
达标记满分，有一篇论文记0.5分。
达标记满分，只有一项市级成果记8分。
查医院经济管理、药品管理方案和特殊服务、特殊检查管理方案符合卫生部、省厅有关文件要求。达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
查阅资料，有上课内容、听课人数、相应的教材、录相。达标记满分，反之不得分。
有措施和检查、奖惩制度，并能监督落实，达标记满分，查实一起违反有关规定的事件不得分。
有全员教育方案，树立新医学观，病人至上；建立了方便病人的诊疗程序，在诊疗过程中体现医疗、预防、康复等，落实“整体治疗”。有结合病人病情的卫生知识宣教，达标记5分，反之不得分；诊疗程序合理，各项措施落实记4分，反之不得分；医护人员了解有关方面知识，达标记4分，反之不得分。
与统计指标第47项一并考核。达标记满分，发生一起医疗事故不得分。
制定了监督、投诉处理制度，有登记，调查落实和反馈、处理意见记录。达标记6分，反之不得分；满意度调查，满意率≥85%，记7分，反之不得分。
随机抽查病历100份，达标记满分，反之不得分。
随机抽查手术病历100份，达标记满分，反之不得分。
随机抽查X片100份，达标记满分，反之不得分。
抽查X光片100份，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
查临床检验中心回报材料，达标记满分，反之不得分。
同上。
同上。
同上。
抽查急诊病历或登记本，达标记满分，反之不得分。
抽查病房病历或危重病人抢救登记本，达标记满分，反之不得分。
查无菌手术病历50份，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
随机抽查门诊处方100张，达标记满分，反之不得分。
随机抽查门诊病历50份，达标记满分，反之不得分。
随机抽查病案室病历50份，内、外各15份，妇产、儿科各10份（死亡病例占50%）其中10份为质控科抽检过病历（死亡病历5份），优良率≥90%记满分，85—89%记10分，<85%不得分，有1份V级病例不得分。
现场检查陪护管理情况，达标记满分，反之不得分。
现场抽查，达标记满分，反之不得分。
查医嘱、饮食通知单，询问病人，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
并人医院感染管理考核。
并入医院感染管理考核。
结合第12条考核。达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
查万元以上医疗设备、仪器，达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
并入“三基三严”考核。
并入护理管理考核。
并入护理管理考核。
并入护理管理考核。
抽查未开展整体护理病房的在架病历5份及死亡病历5份，按省厅规定的五种表格书写规范进行考核，均合格记2分，一份有一项不合要求扣0.2分。
并入护理管理考核。
抽查急诊科、ICU、重点专科等5个科室，达标记3分，一个科室不和要求不得分。
查手术室、供应室、产房等器具、器械、敷料三个无菌包，达标记满分，一个包不合要求不得分。
达标记满分，反之不得分。
凡无特殊情况发生一例褥疮Ⅱ°扣护理管理者项总分1分，Ⅲ°扣2分，Ⅳ°扣3分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
达标记满分，反之不得分。
发现一例不得分。
合并第七项第六条考核。
备注
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