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        东城区社区卫生服务电子病历质控标准(2009)
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        资源介绍
        东城区社区卫生服务电子病历质控标准(2009)

        项目        指标        分值        质控标准        分值
        主观资料(S)
        25        主要的症状/健康问题        10        主要症状/问题特点,伴随症状与来诊目的        7
                                持续时间        3
                初诊症状/健康问题的描述*        12        发生和演变情况        6
                                诊治/处理情况及结果        6
                复诊症状/健康问题的描述*        12        近期治疗/健康管理情况        6
                                近期治疗/健康管理后的效果        6
                相关情况记录        3        既往史、家族史、个人史、婚育史,生活习惯调理情况等,重要记录信息无漏项        3
        客观资料(O)
        20        物理体检        8        生命体征:与主要的症状/健康问题相关的生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)必需记录        3
                                体格检查:与主诉/健康问题有关的查体不能漏项        5
                辅助检查        7        辅助检查的项目应与主诉/健康问题有关        2
                                辅助检查内容要求记录检查的阳性结果和重要的阴性结果        3
                                检查结果及时记录        2
                测评问卷        5        与健康问题相关测评(根据需要选填)        5
        评价
        (A)
        25        诊断        15        应用国际基层医疗疾病编码(ICPC)诊断/中医诊断,症状/健康问题相对应;主次正确、全面;中医诊断应具有相应的舌、脉象        15
                全面评价        10        评价内容要求:结合个人健康观,健康/家庭/经济等情况进行评估(慢性病病情平稳的每年一次综合评估;初诊、复诊病情变化的随时评估)        10
        处理
        (P)
        30
                健康指导计划        5        内容有针对性:针对疾病状况/健康问题和存在的危险因素进行指导        5
                治疗计划        20        药物治疗:药物开具合理正确,使用方法明确,用药指导内容正确(根据需要选填)        10
                                非药物治疗:开具规范的饮食、运动处方**        5
                                治疗处置:处置合理正确        5
                诊断计划        5        指导内容:根据个体情况提出需要定期/进一步检查监测项目的建议,要求建议及时正确,如有转诊应注明理由与建议转向。        5
        说明:
        单项否决项:主诉、现病史、体格检查、诊断缺项;诊断错误;用药错误(包括药物用法、用量)。具以上任一问题者病历为不合格
        *:初诊病历与复诊病历按各自标准计分,分值不累加。
        **:饮食处方最少应包括如下内容:每日或每餐的应摄入能量、餐次、每日或每餐的营养素结构、注意事项等;运动处方最少应包括如下内容:每日运动量、运动时间、运动强度、运动频率和注意事项等。(根据需要选填)
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