电子病历无纸化存储条件已经成熟
王景明①
①解放军251 医院，075000，河北省张家口市建国路13 号
摘 要 试图通过电子病历使用及无纸化存储消除医疗过程纸张病历这一信息孤岛，使医院信息系统横
通互联经验，阐述电子病历使用是数字化医院条件下的一种管理模式，是数字化医院重要组成。电子病
历以及无纸化存储技术实现的障碍是理念，而不是技术，推广使用蕴藏巨大管理、经济和社会效益。
关键词 电子病历 无纸化存储 数字化医院
电子病历从一产生就争议不休，表面上是对实现技术手段有疑问，实质上是观念和认识问题，也存
在着法律滞后因素的影响。
1 电子病历争议焦点
1.1 手工书写与机打曾经成为电子病历存废焦点 科室、医院经常进行病历评比、展览，对培养医生严
谨治学态度、锻炼书法和陶冶性情等方面发挥了积极作用，不但在内容，而且在格式、着墨等都有严格
的要求，病历已经作为医生的“脸面”严格加以雕琢。尽管一份病例会花掉2 个多小时，但在这样氛围
培养出来的医学专家们已经适应，突然改掉病历书写方式会茫然不知所措，增加了对电子病历的不了解、
不适应。
电子病历书写所具有的快速、减少重复，以及系统提供的病历模板、智能数据仓库等功能对病历规
范统一、对年轻医生成长等都具有手工方式无可比拟的优点。
1.2 电子签名作为否定依据 任何一项法律都是对已经出现的社会现象进行规范和要求，电子病历作为
一个新生事物出现，有关电子签名法律滞后是一种很正常的现象。国内已经有了电子签名法律，说明电
子签名法律环境已经成熟，但技术手段尚未细化到医疗文书书写之中。这样就给保守势力以“固守”手
工书写的依据。
手写签字库技术和提交后不能修改，以及社保单位作为实际的第三方病历托管的随时调阅等，已经
使电子签名不应再成为问题。
1.3 容易复制不能保证法律依据的唯一性 没有个性化的计算机签名方式千篇一律，担心不能鉴别是否
原件还是复印件；在病人住院期间每个计算机终端都有可能打印或复制形成电子文档，使医务人员不能
像对待手写病历一样，随时可以根据需要进行修改，这样也限制了医务人员的“自由”。
采取对不合法打印标记花纹等技术使非法终端和不具权限的用户，不能获得清洁打印医疗文书，
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而且还有“加盖医疗文书专用章才可作为法律依据”提示要求，使出现纠纷时只能有一个版本。
1.4 担心成为病人投诉医院的依据 医疗事故处理条例明确规定病人对医疗过程具有知情同意和选择
权利，医院对医疗纠纷投诉实行举证倒置。对待病人复印病历要求，医院应当无条件提供复印件，不管
病人复印病历是什么动机。
采取在诊疗过程通过触摸屏或其他方式向病人公布病历，可以满足病人知情同意和选择权利，提
供医患交流平台，同时为医院也提供了病历文书质量监督员，提醒医务人员书写病历实事求是、分析病
历不能随心所欲、记录病历必须及时准确。通过这样监控流程产生的病历，病人放心、医务人员安心，
不会经不起检验。
2 医患共同建立的电子病历经得起检验
2.1 首先，病历是病人的资料 病历的建立首先来源于病人，是为了病人诊疗而建立的。在门诊，我们
把病历全部交还病人，病人权利得到维护；住院病人病情更加复杂，诊疗时间更长，尽管诊疗花费比门
诊高、更需要了解和获得医务人员对诊断治疗的分析判断，但不再享有无障碍获得病历的权利。
2.2 其次，病历才是医院的临床医疗、科研、教学资料 医学是一门实践性很强的自然科学。在诊疗过
程形成的医疗文书如医嘱、检查检验结果、病历及其分析等是医学的重要资料，是实施诊疗的过程记录、
是医院内部医疗行为规范记录、是进行医疗、教学和临床科研的宝贵资料，对分析和发现医学规律是重
要资源。医院及医务人员只是病人资料的共享者。
2.3 无障碍获取全部病历资料是病人的权利 病历是病人付费后形成的诊疗过程记录，就医经历资料，
病历分析是为了更好地对病人进行诊疗，不同诊疗意见和会诊的目标也是为了使病人尽快康复，医患利
益应该是高度一致的。获得完整病历，包括门诊、住院，抑或客观、主观病历等是病人的神圣权利。保
护性治疗制度把患者最关心的内容定义为“主观病历”，不向病人提供，剥夺病人的知情权利。产生这
种现象的原因主要是医务人员没有做到以病人为中心，而是以医疗为中心，把病人就医变成了求医，举
手之劳，不愿提供方便；不能向病人公开诊疗资料当然也有提供手段的制约，有医务人员时间的限制、
有医患之间难于沟通等方面原因，但深层次的原因是医患关系已经异化到了互相不信任程度，医院固守
医疗�；ぶ贫鹊�，把本属于医患共享的资料变成为医院独享的资料。
2.4 医患共同建立和维护的病历具有法律地位 医疗纠纷病历大多经不起检验和推敲，有时根本不是影
响诊疗的枝节问题，也会成为病人质疑和发难的重要依据。病历是医患共有资料，医务人员没有任何必
要向病人保密病历，医院也不应把病历攫为己有，否则只能让病人无端产生猜忌，认为侵犯病人利益或
存在诊疗失误禁不起检验。采取在整个诊疗过程全程、全部向病人公开病历，使病人了解各阶段的检查
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