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力融电子病历系统操作手册

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资源介绍

BINDOC®电子病历系统
操作手册

医生工作站

上海力融信息技术有限公司
Leadron Information Technology co.,Ltd

第一章引言 - 4 -
第二章使用过程 - 5 -
2.1. 规则和约定 - 5 -
2.2. 临床信息管理 - 5 -
2.2.1. 用户登陆 - 5 -
2.2.2. 医生站系统首页 - 6 -
2.2.3. 医生选择患者 - 8 -
2.2.4. 患者信息 - 8 -
2.2.4.1.  产科患者信息（该内容为产科医生站特有） - 9 -
2.2.5. 住院志 - 10 -
2.2.5.1.  入院记录 - 10 -
2.2.5.2.  再次入院记录 - 12 -
2.2.5.3.  产科住院志文书 - 13 -
2.2.5.4.  初步诊断 - 14 -
2.2.5.5.  神经系统检查（神经内科、脑血管） - 15 -
2.2.5.6.  烧伤图片（烧伤整形外科） - 16 -
2.2.5.7.  眼科检查（眼科） - 17 -
2.2.6. 诊断列表 - 18 -
2.2.6.1.  诊断一览表/编辑 - 18 -
2.2.7. 病程 - 20 -
2.2.7.1.  病程一览表的使用 - 20 -
2.2.7.2.  按类别编辑病程 - 23 -
2.2.7.3.  首程 - 23 -
2.2.7.4.  一般查房记录 - 25 -
2.2.7.5.  上级医生查房记录 - 26 -
2.2.7.6.  病例讨论 - 27 -
2.2.7.7.  阶段小结 - 28 -
2.2.7.8.  特殊诊疗 - 29 -
2.2.7.9.  抢救 - 29 -
2.2.7.10.  转科 - 30 -
2.2.8.手术资料 - 32 -
2.2.8.1.  手术列表 - 32 -
2.2.8.2.  术前小结 - 33 -
2.2.8.3.  术前讨论记录 - 35 -
2.2.8.4.  手术记录 - 36 -
2.2.8.5.  术后记录 - 37 -
2.2.8.6.  骨外科手术协议书 - 38 -
2.2.8.7.  通用手术协议书 - 39 -
2.2.8.8.  青光眼手术记录（眼科） - 40 -
2.2.8.9.  白内障手术记录（眼科） - 40 -
2.2.9.会诊 - 41 -
2.2.10.出院 - 43 -
2.2.10.1.  出院记录 - 43 -
2.2.10.2.  死亡记录 - 44 -
2.2.10.3.  24小时内入出院记录 - 45 -
2.2.10.4.  24小时内入院死亡记录 - 46 -
2.2.10.5.  死亡讨论记录 - 46 -
2.2.11.知情同意书 - 47 -
2.2.11.1.  首次床旁医患沟通记录单 - 47 -
2.2.11.2.  出院前医患沟通记录单 - 48 -
2.2.11.3.  特殊检查同意书 - 49 -
2.2.11.4.  诊断证明书 - 50 -
2.2.11.5.  PICC知情同意书（血液内科） - 51 -
2.2.11.6.  自费药品知情使用同意书 - 52 -
2.2.11.7.  介入诊疗协议书 - 53 -
2.2.11.8.  微创手术同意书（神经内科） - 54 -
2.2.12.产科资料(产科医生站特有) - 55 -
2.2.12.1.  分娩记录（1） - 55 -
2.2.12.2.  中期妊娠引产手术 - 56 -
2.2.12.3.  经阴产 - 58 -
2.2.12.4.  剖宫产 - 60 -
2.2.12.5.  新生儿病程 - 61 -
2.2.13.检验检查 - 61 -
2.2.14.病案首页 - 62 -
2.2.15.报卡 - 63 -
2.2.15.1.  医院感染报卡 - 63 -
2.2.16.病案查阅 - 64 -
2.2.16.1.  病历查阅 - 64 -
2.2.17.打印预览 - 64 -
2.2.18.护理资料、护理文书 - 65 -
2.2.19.科室管理 - 66 -
2.2.19.1.  病案整理 - 66 -
2.2.19.2.  归档封存 - 67 -
2.2.19.3.  诊疗组管理 - 68 -
2.2.19.4.  质量控制 - 68 -
2.2.19.5.  科室交接班 - 69 -
2.2.20.诊疗规范 - 71 -
2.2.21.文书评分规范 - 72 -
2.2.22.模板管理 - 72 -
2.2.23.志愿书 - 73 -
第三章用户手册的版本和更新 - 74 -

第一章引言
随着现代医院管理和医院信息化建设的发展，越来越多的医院开始了解和使用电子病历系统，也越来越认识到电子病历给医院和医生所带来的方便和好处，大大提高了医院的业务效率和处理水平。电子病历有传送速度快、共享性好、存储容量大、使用方便等特点。
Bindoc电子病历系统是以病人为中心的信息系统，适用于临床各个科室，融合了临床医学、医院管理专家的经验，将临床医学与信息技术相结合，具有完善的功能、很强的操作性、灵活的适用性，涵盖临床各业务部门，可采集、汇总、存储、处理、传输及展现所有的临床诊疗资料。
本系统的主要功能点有：
 提供计算机化的病人病历可快速书写完整的病历，使医护人员从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗，将更多的时间用于分析、诊断。
 医嘱智能化：本系提供医嘱录入和处理过程，并且有药物信息、药物配伍禁忌、医保信息提醒等功能。
 直接下达医嘱。
1. 通过医嘱所下达的检验、检查申请直接到达相关检查、检验科室，通过检查、检验临床信息系统（针对有DICOM接口的影像设备的PACS/RIS系统）、图文工作站（针对没有DICOM接口的检查和治疗设备，如病理、肠镜、胃镜、腹腔镜等等）、检验临床信息系统（针对检验业务），完成检查、检验，检查、检验结果自动返回住院医生工作站，并通知相关负责医生。　
2. 通过医嘱所下达的手术申请，直接到达手术室、麻醉科，通过手术麻醉临床信息系统全程自动记录手术及麻醉过程。各种药品处方自动到达住院中心药房。
 提供电子病历归档功能。
 实现医院管理部门对电子病历记录实时监督、控制、考核。
本系统按照卫生部门要求的《病历书写规范》对病历的书写进行实时监控，发现有不符合规范的地方能够自动提醒，减少差错。病历质量控制部门可实时查看全院的电子病历，及时发现问题并进行由针对性的培训，从而促进了医疗行为的规范性，提高了医疗管理效率，提高了病历书写质量。
现在控制的质量点有:
（1）人机界面上直观显示当前任务情况;
（2）三级医师责任在病历中的工作内容的时限警示;
（3）发出手术、创伤性检查和治疗、输血、化疗医嘱后，具有核查是否在规定的时间内提供相应的《知情同意书》的功能;
（4）发出及时归档的时限警示；
（5）自动提示用户完成报卡；
（6）医院其他质控内容的报警；。
 临床决策：本系统提供了医生临床辅助诊疗等相关知识内容及医疗文书模版的功能，可以为临床医师的决策提供依据。
 信息共享：系统把诊疗过程中的所有病人信息进行整合，使医院内部的所有信息都可以通过电子病历的载体进行共享。
 科研资料的收集功能：本系统提供科研备忘的录入及查询功能，并且全院信息共享，可以快速地进行科研资料的收集和整理。
第二章使用过程

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