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      电子病历综述-力融
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      资源介绍
      1、病历简史
      (1)什么叫病历?
           病人一次就诊(门诊、住院)的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和
      病历是求医病人的健康和疾病状态记录,由医生、护士记载,包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。
      门急(诊)病历:
      住院病历:首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。
              使用病历的目的
              1)支持病人医疗护理。(是评估、决策医护工作的资源,医护者共享的资源)
              2)医疗行为的合法报告。
              3)支持医疗研究(临床、流行病研究,评定医护质量,药品售后监督)。
              4)临床教学。
              5)医疗管理和服务(支持付帐和医保,支持费用管理等)。

      (2)病历简史
              1)公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标:
      准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。
      着重疾病的描述。
      当时记载“Apollonius长期生病,但未卧床。腹部肿胀,肝部长期疼痛,近期出现黄疸和胃肠胀气(描述从求医前开始)。有一天,吃饭饮酒过量,过后感觉很热,上床睡觉,并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式,使他的病情加重(描述求医原因)。发热进一步加剧,肠胃无食物,尿少,失眠,腹部鼓胀,十分口渴,自语……卧床14天后,发高热,极度神志不清,喊叫,痛苦,恍惚。接着平静下来,开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期,大约30天出现急性发热,大量稀便,手足发冷,神志恍惚,不能说话。第34天病人死亡。”
                     

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