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        电子病历的实施与分析
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        资源介绍
        电子病历是医院信息系统的核心,是计算机技
        术和网络技术在医疗领域应用的必然产物,是现代
        化医院质量管理和病案管理的必然趋势。数字化医
        院已成为现代化医院的一种特征性描述,是医院信
        息化发展过程中的必然结果,完善的电子病历系统
        是建立数字化医院的必备要素[1]。我院自2006年
        12月开始推行电子病历,现将情况介绍如下:
        1前期准备工作
        1.1 成立领导小组
        由计算机中心、医务科、护理部、质控办等科室
        人员参与。计算机中心负责系统的安装、调试与维
        护;医务科和护理部根据我院的实际情况,结合《山
        东省中医医疗护理文书书写规范》,负责医疗文书和
        护理文书格式的审定与规范,制定统一的病历格式
        及有关文字描述的部分,做到从字体、字号、字间距、
        行间距等方面统一规范;质控办负责制定电子病历
        相应的规章制度。
        1.2 系统培训和模板制作
        由计算机中心对医生工作站人员统一分期分批
        进行培训,主要是病历模板的制作和电子病历的应
        用。模板制作的好坏直接关系到电子病历能否顺利
        应用,影响到医疗文书的质量。我们是骨伤科特色
        医院,病种划分清楚,结合学科专业特点制作本科室
        专业性较强的自用模板,医疗管理人员对模板进行
        审核,最后由计算机中心人员统一整理创建在医院
        信息系统(HIS)服务器相应的位置上。
        1.3整体规划分步实施
        一期工程:我们进行了HIS的全面升级,包括医
        生下作站、护士工作站、药品、设备、消耗品管理、处
        方发药与医嘱摆药、住院与手术登记及收费等一系
        列模块。
        二期工程:在HIS全面展开且运行稳定后,实现
        影像传输与存储系统(PACS)、检验信息系统(LIS)
        运行,实现了PACS与HIS、LIS与HIS的数据
        融合。
        在医生可以熟练下达医嘱、手术、检验、检查等
        申请和开具处方,护十可以实行医嘱的转抄、核对、
        执行后,我们开通电子病历。首先选择关节科、内科
        做为试点科室,及时整理反馈出现的问题,不断优化
        程序,运行稳定后才在全院展开。电子病历是医院
        信息系统发展比较完善后的一个结果,需要整合其
        他系统产生的电子信息。
        2电子病历的特点
        2.1 信息全面
        电子病历不仅记录纸质病历的全部内容,还包
        括CT、MRI、CR、DR、超声等影像图片、检验报告等
        信息。把一个病人在医院的任何时间、任何科室和
        各个信息系统中的不同记录结合成一个记录。使医
        护人员阅读病历时更加直观与全面,有效避免临床
        医师在病历书写时的缺项、漏项及书写病历的随意
        性。使书写出来的病历达到格式上的规范化,记录
        上的完整性,有效提升了病历的内涵质量。
        2.2信息共享
        通过电子病历与PACS、LIS有机结合,经治医
        师能够在患者接受检查结束后的最短时间内,通过
        医生工作站看到影像资料和诊断报告,以及各类实
        验室检验检查结果的报告。有助于及时对疾病做出
        诊断并实施治疗[2],缩短了患者确诊时间和住院时
        间,提高诊治效率与服务质量,加速病人信息在院内
        各部门间的共享和流通。
        2.3科研价值
        据统计80%的临床科研的基础资料来自住院病
        历,而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信
        息检索方式,如随机查询、疾病记录检索、疾病分类
        统计等。实现了病历的自由检索,提高了病案使用
        效率,为临床、教学、科研服务真正发挥了医疗档案
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