电子病历是医院信息系统的核心，是计算机技
术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代
化医院质量管理和病案管理的必然趋势。数字化医
院已成为现代化医院的一种特征性描述，是医院信
息化发展过程中的必然结果，完善的电子病历系统
是建立数字化医院的必备要素[1]。我院自2006年
12月开始推行电子病历，现将情况介绍如下：
1前期准备工作
1．1 成立领导小组
由计算机中心、医务科、护理部、质控办等科室
人员参与。计算机中心负责系统的安装、调试与维
护；医务科和护理部根据我院的实际情况，结合《山
东省中医医疗护理文书书写规范》，负责医疗文书和
护理文书格式的审定与规范，制定统一的病历格式
及有关文字描述的部分，做到从字体、字号、字间距、
行间距等方面统一规范；质控办负责制定电子病历
相应的规章制度。
1．2 系统培训和模板制作
由计算机中心对医生工作站人员统一分期分批
进行培训，主要是病历模板的制作和电子病历的应
用。模板制作的好坏直接关系到电子病历能否顺利
应用，影响到医疗文书的质量。我们是骨伤科特色
医院，病种划分清楚，结合学科专业特点制作本科室
专业性较强的自用模板，医疗管理人员对模板进行
审核，最后由计算机中心人员统一整理创建在医院
信息系统(HIS)服务器相应的位置上。
1．3整体规划分步实施
一期工程：我们进行了HIS的全面升级，包括医
生下作站、护士工作站、药品、设备、消耗品管理、处
方发药与医嘱摆药、住院与手术登记及收费等一系
列�？椤�
二期工程：在HIS全面展开且运行稳定后，实现
影像传输与存储系统(PACS)、检验信息系统(LIS)
运行，实现了PACS与HIS、LIS与HIS的数据
融合。
在医生可以熟练下达医嘱、手术、检验、检查等
申请和开具处方，护十可以实行医嘱的转抄、核对、
执行后，我们开通电子病历。首先选择关节科、内科
做为试点科室，及时整理反馈出现的问题，不断优化
程序，运行稳定后才在全院展开。电子病历是医院
信息系统发展比较完善后的一个结果，需要整合其
他系统产生的电子信息。
2电子病历的特点
2．1 信息全面
电子病历不仅记录纸质病历的全部内容，还包
括CT、MRI、CR、DR、超声等影像图片、检验报告等
信息。把一个病人在医院的任何时间、任何科室和
各个信息系统中的不同记录结合成一个记录。使医
护人员阅读病历时更加直观与全面，有效避免临床
医师在病历书写时的缺项、漏项及书写病历的随意
性。使书写出来的病历达到格式上的规范化，记录
上的完整性，有效提升了病历的内涵质量。
2．2信息共享
通过电子病历与PACS、LIS有机结合，经治医
师能够在患者接受检查结束后的最短时间内，通过
医生工作站看到影像资料和诊断报告，以及各类实
验室检验检查结果的报告。有助于及时对疾病做出
诊断并实施治疗[2]，缩短了患者确诊时间和住院时
间，提高诊治效率与服务质量，加速病人信息在院内
各部门间的共享和流通。
2．3科研价值
据统计80％的临床科研的基础资料来自住院病
历，而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信
息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类
统计等。实现了病历的自由检索，提高了病案使用
效率，为临床、教学、科研服务真正发挥了医疗档案 |
|
资源大�。�161.25 KB 
