关于慢病管理专案建档、高血压、糖尿病等慢病的随访、全过程管理；
中国徐州市疾病预防控制中心
徐州市通用科技有限公司
目 录
目 录 1
前 言 3
系统简介 4
用户权限 6
网站介绍 7
系统操作 8
（一）人群服务信息 9
浏览人群信息 9
浏览随访记录 13
（二）居民健康档案 14
家庭信息 14
新建家庭 14
专项信息 18
（三）慢病管理 19
首页登记信息 19
随访信息提示 20
（四）高血压管理 21
高血压管理信息 21
（1）管理首页登记 21
（2）随访记录登记 22
（3）转诊记录登记 23
（4）高危干预登记 23
（5）个案调查登记 24
血压趋势信息 24
（五）糖尿病管理 26
糖尿病管理信息 26
（1）管理首页登记 26
（2）随访记录登记 27
（3）转诊记录登记 28
（4）高危干预登记 28
（5）个案调查登记 29
血糖趋势信息 29
（六）其他慢病管理 30
冠心病 30
脑卒中 31
肿瘤 31
（七）统计报表 32
健康档案统计 32
慢病登记统计 33
（1）高血压登记情况统计 33
（2）糖尿病登记情况统计 33
（3）冠心病登记情况统计 33
（4）脑卒中登记情况统计 33
（5）肿瘤登记情况统计 34
（6）肿瘤报表 34
（7）高血压社区规范化管理报表 35
（8）糖尿病社区规范化管理报表 35
（9）高血压糖尿病登记情况统计报表 36
（10）慢性阻塞性肺疾病统计报表 36
（11）高血压高危人群登记情况统计 37
（12）糖尿内高危人群登记情况统计 37
人群信息统计 38
（1）人群年龄性别分布 38
（2）人群吸烟情况分布 38
（3）人群BMI分布 39
（4）人群BMI和腰围均值分布 39
（5）人群血压分布 39
（6）人群血压均值（mmHg）分布 40
（7）人群总胆固醇（TC）分布 40
（8）人群甘油三酯（TG）分布 41
（9）人群血压指标均值（mmol/L）水平 41
（10）人群空腹血糖（FPG）分布 42
（11）人群空腹血糖（mmol/L）均值分布 42
（12）人群分类构成 42
慢病患者控制情况统计 43
慢病患者信息统计 43
（1）慢病高危人群和患者档案建立情况统计 43
（2）职业分布情况统计 44
（3）文化程度情况统计 44
（4）膳食脂肪供能比（%）分布统计 45
（5）膳食粮谷类供能比（%）分布统计 45
（6）身体活动水平分布统计 45
（7）日酒精摄入量分别统计 46
（8）血脂分布情况统计 46
（9）危险分层情况统计 46
（八）慢病诊断系统 47
高血压诊断系统 47
糖尿病诊断系统 47
（九）超级管理 48
用户权限管理 48
新增用户 48
前 言
感谢您选择和使用本软件！
本产品是根据卫生部疾病预防控制局《关于印发<慢病管理业务信息技术规范>（2008版）的通知》（卫疾控慢病便函[2008]41号）和《慢病管理信息系统规范化测试工作方案（试行）》等文件的有关要求，所开发和完成的一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其它管理系统有机整合的常见慢病信息管理工具软件。主要适用于开展慢性非传染性疾病管理全部或部分业务的省市医院、区域门诊部、社区卫生服务机构和慢病院/站等。
近年来，随着社会经济的快速发展、人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管病（包括高血压、冠心病、中风等）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病、死亡以为相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。
慢病是我国重要的公共卫生问题和基层卫生服务重要工作内容。慢病管理信息系统的建立既是国家公共卫生部门的职责，也是基层慢病防治和服务工作的基础，更是疾病预防控制机构慢病预防和管理与社区公共卫生服务“六位一体”功能的重要体现。
本社区慢病管理信息系统由个人健康档案、慢病管理系统、人群信息服务、高血压诊断治疗系统等若干模块有机结合的功能组成。系统通过采集人群相关信息，即可自动筛查出该个体属于一般人群、慢病患者，还是高危人群；之后，通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒、家族病史、实验室检查等各类信息，系统将自动生成各类个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，以慢病管理业务信息技术规范为依据，对慢病患者和高危人群的健康状况做出评估，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案，并定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整行为干预和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。从而实现诊疗服务与健康教育，与追踪管理三结合，达到降低病残率、减少并发症、降低死亡率以及提高慢病病患生活质量的慢病防治和管理目标。
该软件通俗易懂，操作简单，且安全性高。一方面，可建立统一、规范的慢病信息管理系统，为居民提供连续性的健康指导和服务，满足个人健康需求，最终实现“记录一生、管理一生、服务一生、受益一生”的目标；另一方面，可通过IT手段有效开展基层社区卫生服务工作，对一般人群开展健康教育，对慢病患者实施个性化、专业化和规范化的指导、服务和管理。以此达到有效预防和控制影响人民身体健康的各类慢性病，如高血压、冠心病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等的危害，同时还为国家制定慢病防制策略提供信息支撑，支持和配合各地做好健康档案建立及疾病预防控制和管理工作。
系统简介
本系统是由居民健康档案、慢病管理系统、人群信息服务、高血压诊断系统等功能组成。
功能模块流程图
数据库流程图
居民健康档案 首先，建立家庭信息，并以家庭为单位录入家庭成员的姓名、性别等一般信息，和慢病病史、吸烟情况、体格检查，以及实验室检查各类信息，系统即可自动筛查出该个体属于一般人群、慢病患者，还是高危人群；之后，对筛查出来的高危人群和慢病患者进行人群分类管理，进一步采集其一般信息和家族史、膳食、烟酒、身体活动、实验室检查等行为干预和疾病管理所需的相关信息，建立起一套个人健康档案。
慢病管理系统
1.高血压：主要是对收缩压大于130mmHg，舒张压大于85mmHg的人群进行专门的血压管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。
2.糖尿病：主要是对空腹血糖大于5.7mmol/L或餐后血糖大于7mmol/L进行专门的血糖管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。
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