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病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用

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资源介绍

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的
时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时
限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。
长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大
都是“时间延滞”信息，故对病历书写的时限质量评
价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决
的问题。由于不同病情、不同阶段，各种病程记录之
间存在着错综复杂的关系，故在电子病历系统中解
决病历书写时限质量监控也是十分困难的。我们应
用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程
的实时信息，较好地解决了病历书写时限质量监控
问题，辅助临床医师防范医疗缺陷，强化了医疗质量
管理，有效地提高了医疗环节质量。
一、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规
定
卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基
本规范》(以下简称《规范》)，对病历书写时限在16
个方面作了明确的规定【‘〕:①人院记录、再次或多次
人院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小
时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成;
24小时内人院死亡记录应当于患者死亡后24小时
内完成。②首次病程记录应当在患者人院8小时内
完成。③主治医师首次查房记录应当于患者人院
48小时内完成。④日常病程记录对病情稳定的患
者，至少3天记录1次。⑤日常病程记录对病情稳
定的慢性病患者，至少5天记录1次。⑥病危患者

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