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        心内科入院记录-电子病历模板
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        入   院   记   录
        姓  名        ******        籍    贯       
        性  别        男性        单    位       
        年  龄        **岁        入院日期        0000-00-00  4:00
        婚  否        已婚        病史采取日期        0000-00-00  4:10
        民  族        汉族        病史记录日期        0000-00-00  10:00
        职  别        地方        病史陈述者        患者本人
        主  诉: 左下胸部不适4天,加重4小时
        现病史:该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适,无咳嗽、咳痰,无畏冷发热。未引起注意,未行任何治疗。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适,无腹泻及恶心、呕吐。未引起重视,自服行军散症状无缓解。就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体(具体欠详)左胸部不适无明显好转且出现畏冷,肢体冰冷,为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致,测血压169/100mmHg,予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立,V3-V5仍有T波倒致。查血常规示白细胞高及中性高,心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊我院收入我科。发病以来,精神差,睡眠欠佳。大小便正常。
        过去史:平素体健,否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。否认手术外伤史及食物药物过敏史。预防接种史欠详。
        个人史:生长于原籍,无长期外地居住史,无疫区及疫水接触史。有抽烟,无嗜酒等不良习惯。中专毕业,从事小学教育。
        家族史:否认家族遗传病史及类似病史。
        体格检查:体温38.4℃,脉搏102 次/分,呼吸25次/分,血压140/90mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无红肿及脓性分泌物,乳突区无压痛;鼻外观无畸形,鼻腔通畅无分泌物,各副鼻窦区无压痛;口唇红润,口腔粘膜无破溃,牙龈无红肿、溢脓,伸舌居中,咽部充血,扁桃腺无肿大,喉发音正常。颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺无肿大。桶状胸,双侧呼吸运动对称,语颤对称,叩诊呈过清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,左下肺呼吸音较低。左下肺叩痛。无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,未扪及震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,腹肌紧张,未见肠型及蠕动波,上腹部轻压痛无反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音4-5 次/分。肛门、外生殖器无异常;脊柱生理弯曲存在,四肢肌力、肌张力正常,膝腱、跟腱反射等生理反射存在,布氏征、克氏征、巴氏征等病理反射未引出。
        辅助检查:胸片示:考虑慢性支气管炎并两下肺感染。查血流变正常。血尿淀粉酶未见异常,生化示BUN7.87MMOL/L、CRE121.0UMOL/L、血常规示WBC10.8G/L。
                    最后诊断        初步诊断
        1. 慢性支气管炎伴肺部感染        1.慢性支气管炎伴肺部感染
        0000-00-00     主治医师:******        2.冠心病?
        主治医师:******
                                   
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