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心内科病程记录－电子病历模板

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病程记录
0000-00-00  5：00
患者******，男，58岁，已婚,因“左下胸部不适4天，加重4小时”入院。该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。未引起注意，未行任何治疗。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。未引起重视，自服行军散症状无缓解。就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一步治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊我院收入我科。查体：体温38.4℃，血压140/90mmHg、神清，桶状胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及哮鸣音，左下肺呼吸音较低，左下肺叩痛。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，肌紧张，上腹轻压痛。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。患者有吸烟史。
床边心电图示窦性心律、V3-5等导联ST段压低。T波倒致。
初步诊断：
1．慢性支气管炎伴肺部感染
2．冠心病？
诊断依据：
患者为男性患者，临床表现为左下胸部不适4天，加重4小时入院。查心电图示窦性心律、各导联ST段压低。T波倒致。但口服硝酸甘油后复查心电图示只有V3-5导联T波倒致，查心肌酶谱示谷草、乳酸脱氢酶高。查体见桶状胸，左下肺部呼吸音较低，左下肺叩痛。故目前考虑慢性支气管炎是否合并有肺部感染。可行胸片明确。另患者心电图有改变，故冠心病不能排除。可行相关检查明确。
诊疗计划：
1．予硝酸甘油、消心痛、阿斯匹林、氨卞青酶素等扩冠、抗凝、消炎等治疗。
2．完善三大常规、生化、心肌酶谱、胸片等检查。
3．待结果回报后再行进一步治疗。
                                                               经治医师：******
0000-00-00  10:30                         ******主任查房记录
查房时患者诉左下胸部仍感不适，经输液后体温恢复正常，无畏冷。无胸闷、胸痛，无腹胀、腹泻。查体：神清，双肺呼吸音清，左下肺呼吸音仍较低。未闻及干湿性罗音。左下肺叩痛。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。******主任查房后示患者主要为左下胸部不适，查体同前。要考虑是否有胸膜炎或肺部炎症，另有吸烟史，查体为桶状胸。故慢性支气管炎明确。嘱立即行胸片检查明确。遵嘱执行。
                                                               经治医师：******
0000-00-00
查房时患者诉深呼吸时仍感左下胸部不适。查体：体温36.8℃，血压130/80mmHg。神志清楚。左下胸壁叩击痛，左下肺呼吸音较对侧低，双肺未闻及湿性罗音。心率偏快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体阴性。胸片示：考虑慢性支气管炎并两下肺感染。查血流变正常。血尿淀粉酶未见异常，余各项检验及检查未见异常，可排除胰腺炎诊断，明确诊断为慢支病肺部感染，加强抗感染治疗，继续观察病情变化，改善心肌供氧。
经治医师：******
0000-00-00 ******主任查房记录
患者诉左下胸部不适明显缓解，无咳嗽咳痰，畏寒发热等表现。查体：神志清楚。左下胸壁无叩击痛，左下肺呼吸音较对侧低，双肺未闻及湿性罗音。心率偏快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体阴性。今日下午查床边心电图提示有频发室性早搏，无明显冠心病证据。******主任查房后嘱：患者发现室性早搏，原因尚无法明确，可行心律平抗心律失常治疗，余治疗无调整，继续观察病情变化。

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