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    关于电子病历框架标准需求
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    关于电子病历框架标准需求

    关于电子病历框架标准需求
    第四军医大学 徐勇勇 张玉海 刘丹红 罗小楠 潘峰
    (徐勇勇,第四军医大学卫生统计学教研室主任,教授,西安市长乐西路17 号,
    710032,Tel:029-83374858,E-mail: fmmustat@vip.163.com)
    【摘要】电子化的病历正在逐步取代纸质病历。但实现真正意义上的电子病历还有非常
    漫长的道路,其中标准制定就是一项繁重而艰巨的任务。本文介绍了电子病历的基本概念、使
    用电子病历的主要目的、电子病历的特征、电子病历标准的建模视角、电子病历的基本组成和
    结构、分析了我国电子病历目前的发展情况。
    一、电子病历的基本概念
    提起电子病历,使人很容易联想到目前医院普遍使用的纸质病历。电子病历
    的英文原文来源是Electronic Patient Record(EPR)或Electronic Medical Record
    (EMR)[1],准确的翻译应为电子化的病人记录或电子化的医疗记录。EPR 属于
    电子健康记录(Electronic Health Record,EHR)的范畴。国际标准组织(ISO )
    2003 年2 月对EHR 的定义[2]:
    EHR 是有关个人的、纵向的健康信息的集合,由医疗服务提供者输入或者确
    认,并以电子化的方式存贮。这些信息被组织起来的最主要目的是支持连续的、
    高效率、高品质的医疗活动,并且被安全的存贮和传输。EHR 存贮的个人信息包
    括:历史信息、当前信息以及将来可以预期发生的信息。
    EPR 与EHR 的主要区别在于记录的时间长度和记录范围。在时间长度上,前
    者主要记录历次就诊或治疗信息 (接近于ICU 记录),后者主要记录病人一生的健
    康信息 (接近于健康档案)。在记录范围上,前者主要基于医疗活动,后者主要病
    人的健康摘要,并且包含非医学因素。
    二、使用电子病历的主要目的
    如果说纸质病历的主要目的是探索和发现问题,最主要的受益人是病人和医
    师,那末电子病历的主要目的是解决问题,对信息进行二次利用,使更多人获益[2]。
    因此,电子病历的设计更强调满足二次利用的需求,即更加注重:
    1.医治的合法性:提供医疗服务合法的证据,如医疗过程是否符合法律、医
    师的资质。
    2
    2.质量管理:医疗服务质量跟踪研究、治疗与操作的监测。
    3.教育与培训。
    4.科学研究:发展和评价新的诊断方法、疾病预防措施与处置、流行病学研
    究、人群的健康分析。
    5.公共及人群健康:可以保证在突发的公共卫生事件中及时有效地做出决定
    和管理。
    6.政策制定:卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析。
    7.卫生服务管理:卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场
    战略、企业风险管理。
    8.结算/财务/费用补偿:为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。
    三、电子病历的特征
    1.真正以病人为中心,不仅包含病人的自身信息,而且要向所有参与医疗保
    健活动的人提供相关信息,如社区保健、急诊服务、远程医疗等,不同于以医疗
    机构为中心的历次就诊或治疗信息记录(门诊或住院病历)。
    2.病人信息包含观测结果(已经发生了什么)、处置(决定应该做些什么)
    和诊疗计划(计划做些什么)。
    3.电子病历的概况水平具有广泛意义,也就是说,一些专门的信息-比如
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