关于可行性报告修订意见和建议的体会
本文基于何雨生主任提出的《关于〈可行性报告〉的意见和建议》
张林 2007年3月5日
目录
如何在电子病历CDA结构中嵌入可控术语集（可行性报告的核心内容）（Comment 6-1） 2
在电子病历CDA结构之中，具体有哪些部分需要嵌入受控术语和或代码？（What, Which, Why） 2
如何在电子病历CDA结构之中嵌入受控术语和或代码？（How, Who, When, Where） 2
LOINC在国内是否适用（焦点问题）（Comment 6-2） 4
LOINC肯定能够满足国外的需求，问题的焦点是国内是否适用？（Comment 6-2-1） 4
临床文档交换所需要的目标词表领域 4
临床词表结构、功能和内容等方面的质量 5
LOINC的预期目标和用途 5
适合采用LOINC的目标词表领域 6
不适合采用LOINC的目标词表领域 6
如果将LOINC用于CDA L2，LOINC是否与我国常用分类兼容？（Comment 6-2-2） 6
如果完全兼容，是否能够有可用的转换关系？（不能是多对多关系）（Comment 6-2-3） 7
如果用于CDA L3，要求更高。（Comment 6-2-4） 7
绿皮书与LOINC之间的关系（Comment 6-2-5） 8
国内实验室信息共享中，是否有可能在部分地区实现CDA L3（Comment 6-3） 10
IHE中实验室系统和数据共享之间对LOINC要求的异同（Comment 6-4） 10
实验室数据共享之中，术语标准需求的领域确定与划分（Comment 6-5） 11
附件（Comment 6-6） 11
如何在电子病历CDA结构中嵌入可控术语集（可行性报告的核心内容）（Comment 6-1）
可行性报告的核心内容应是如何在电子病历的CDA结构中嵌入可控术语集。鉴于目前大家都没有经验，能写到什么程度就写到什么程度。CDA分成三个级别，CDA L1只定义了文件头的结构，CDA L2是文件内容的段的结构化，CDA L3定义了内容的结构化。
在电子病历CDA结构之中，具体有哪些部分需要嵌入受控术语和或代码？（What, Which, Why）
仅仅就LOINC来说，在CDA的三级结构之中，需要嵌入LOINC术语和代码的只是第2级和第3级（即CDA L2和CDA L3）。CDA L2主要旨在从较粗的粒度层次上，明确CDA文档正文（Body）部分的各个小节（Sections）到底属于哪个方面（如专业和或子专业）的内容。CDA L3则旨在从更为细腻的粒度层次上，在CDA文档正文部分的各个小节范围内，具体明确每个条目（Entries）或者说信息实体（Information Entities）的名称和唯一性代码。总的来说，CDA L3旨在从语义细节上保证所交换数据的互操作性，从而能够为接受方的机器（计算机信息系统）乃至人员所正确无误地理解。
如何在电子病历CDA结构之中嵌入受控术语和或代码？（How, Who, When, Where）
与CDA L3相比，CDA L2层次的粒度相对较粗，所需的术语和代码的总量较少，使用起来相对简单一些。比如，就LOINC来说，所涉及到的实验室子专业相对较少且比较稳定（表1）。下列XML代码片断是有关报告生化检验项目结果（如血糖）的小节标题：
化学检查（Chemistry Studies）
……
在IHE当中，CDA L2层次的小节之间并不允许嵌套，不同小节之间保持着平等的并列关系。
相比之下，CDA L3层次的粒度则更细，而且CDA L3尚可采用其嵌套机制，实现对多种粒度层次的标识。比如，对于微生物学实验室来说，常常需要针对病人的不同标本进行不同细菌培养和抗生素敏感性试验。其中，对于每个标本，可能培养和分离出若干种的致病菌（0…*）；每种致病菌又对应于不同的抗生素敏感性试验组合。这里，需要CDA文档的一个具体例子来说明（为简便起见，暂时采用类似于伪码的方式来演示）。
CDA L2 微生物学检查小节（LOINC代码和名称）
已鉴定的细菌（LOINC代码和名称）：铜绿假单孢菌（SNOMED代码和名称）
抗生素敏感性试验组合（LOINC代码和名称）
青霉素的敏感性试验（LOINC代码和名称）
结果（SNOMED和计量单位代码表等之中的代码和名称）
阿莫西林的敏感性试验（LOINC代码和名称）
结果（SNOMED和计量单位代码表等之中的代码和名称）
氧氟沙星的敏感性试验（LOINC代码和名称）
结果（SNOMED和计量单位代码表等之中的代码和名称）
……
已鉴定的细菌（LOINC代码和名称）：肺炎链球菌（SNOMED代码和名称）
抗生素敏感性试验组合（LOINC代码和名称）
头孢他啶的敏感性试验（LOINC代码和名称）
结果（SNOMED和计量单位代码表等之中的代码和名称）
妥布霉素的敏感性试验（LOINC代码和名称）
结果（SNOMED和计量单位代码表等之中的代码和名称）
庆大霉素的敏感性试验（LOINC代码和名称）
结果（SNOMED和计量单位代码表等之中的代码和名称）
……
其中，检验结果项目“已鉴定的细菌”可采用如下最为通用的LOINC术语及其代码：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
23667-9 已鉴定的细菌 Prid 时间点 XXX 名义型
LOINC术语的粒度相当丰富。对于上述检验结果项目“已鉴定的细菌”，亦可采用其他更为特异的LOINC术语及其代码，比如：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
634-6 已鉴定的细菌 Prid 时间点 XXX 名义型 需氧培养
635-3 已鉴定的细菌 Prid 时间点 XXX 名义型 需氧培养
另外，还需要相应的计量单位名称和代码。比如，采用最小抑菌浓度方法来检测细菌对抗生素的敏感性时，其检验结果取值就会涉及到计量单位，如µg/ml。同时，实验室还会报告这种定量型结果的定性结果，如“敏感”、“中介”或“耐药”。
LOINC在国内是否适用（焦点问题）（Comment 6-2）
LOINC肯定能够满足国外的需求，问题的焦点是国内是否适用？（Comment 6-2-1）
关于LOINC究竟是否适用于国内需求的问题，与目标词表领域的确定不可分割。任何信息标准都有着自身的目标、用途和适用范围。如果脱离了LOINC既定的目标、用途和适用范围，则其适用性也就无从谈起。那么，在临床文档的交换方面，究竟我们需要哪些目标词表领域呢？临床文档交换对于所采用的词表有哪些要求（词表结构、功能和内容方面的质量指标）？LOINC的预期目标和用途是什么呢？在我们所需要的目标词表领域当中，LOINC究竟适用于哪些领域？同时，LOINC不适用于哪些目标词表领域？下面将试着就这些问题逐一加以回答。
临床文档交换所需要的目标词表领域
概括而言，按照基本用途，可将临床文档交换所需要的目标词表分为界面术语系统（Interface Terminology）、参考术语系统（Reference Terminology）和聚合术语系统（Aggregate Terminology）等三类。这些目标词表所涵盖的领域则主要包括如下方面（基于美国CHI首倡计划所确定的领域列表，但可能并不完整）：
1) 与药物（Medications）相关的一套术语系统（Terminologies），包括：
包括特殊人群和药物分类的摘要报告（Medications: Summary report including Special Populations and Drug Classifications）
结构化产品标签小节（Medications: Structured Product Labeling Sections），或者说药物标签小节标题（Drug Label Section Headers）
药物产品（Medications: Drug Product）
包装（Medications: Package）
活性成分（Medications: Active Ingredients）
临床药物（Medications: Clinical Drug）
出厂剂型（Medications: Manufactured Dosage Form）
2) 解剖学（Anatomy）
3) 记帐/财务（Billing / Financial）
4) 化学物质（Chemicals）：用于对医疗保健具有重要价值的非药物性化学物质（Non-medicinal Chemicals），如物质注册系统（Substance Registry System）
5) 临床就医（Clinical Encounters）
6) 人口统计学信息（Demographic Information）：患者的基本信息
7) 诊断与问题列表（Diagnosis and Problem Lists）
基因与蛋白质（Genes and Proteins）：在医疗卫生部门之内，用于生物医学研究中基因
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