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脑外入院记录-电子病历模板

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入院记录
姓  名籍贯
性  别男性单位
年  龄 22岁入院日期 00000—00—00  2:40
婚  否未婚病史采取日期 00000—00—00  2:45
民  族汉族病史记录日期 00000—00—00  10:00
职  别个体户病史陈述者患者家属
主  诉：酒后外伤致头晕、头痛2小时。
现病史：患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞，当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。未行特殊处理后急入我院诊治。门诊头颅CT示“未见异常”。故拟“脑震荡、双手软组织挫裂伤”收入我科。患者发病以来精神尚可,未进食.
过去史：既往身体健康。无肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤及手术史。无食物及药物过敏史。预防接
种史不详。
个人史：出生居住于原籍，未去过疫源地，否认有疫源接触史。工作、居住环境一般。有烟酒嗜好。未婚未育。
家族史：父母健在。有哥哥一人，弟弟一人，均体健。无家族遗传病史。
体格检查：体温36.8℃ 脉搏80次/分呼吸20次/分血压16/10.5Kpa。
发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅见专科情况。双眼睑无肿胀、无瘀血。球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明。双瞳孔等大等圆，直径约３mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。耳廓形态正常，外耳道无流血溢液。乳突无压痛。鼻梁无畸形，中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔无流血。口唇红润，无肿胀、无紫绀。口腔有浓烈酒味。牙齿全，牙列齐，牙龈无红肿。舌质红，舌苔薄白。口腔粘膜无溃疡及出血点。咽不充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称。触觉语颤无增强或减弱，无胸膜磨擦感和捻发感。双肺叩诊清音。听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无异常搏动。心尖搏动范围直径约２cm，无弥散，未触及震颤、震荡和心包磨擦感。心浊音界无扩大或缩小。心率80次/分，律齐，心音有力，A2＜P2，各瓣区未闻及病理性杂音。心包摩擦音未闻及。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹软，未扪及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。肝浊音界于右锁骨中线第五肋间，肝区及双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音4次/分。肛门检查无外痔及瘘管等。外生殖器发育正常，未见畸形。脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩击痛，活动正常。双手背挫伤，见新鲜血迹。四肢无畸形，无压痛及叩击痛.活动自如。四肢肌力及肌张力正常。神经系统见专科情况。
专科情况：神志清楚，应答切题，自主睁眼，自动体位，查体合作。头颅无畸形。粗测嗅觉正常。粗测视力正常，视野无缺损。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，眼球活动正常。面部感觉正常，咀嚼有力。双额纹对称，双鼻唇沟对称，无变浅，口角无歪斜，皱眉、鼓腮、吹哨无困难。粗测听力正常。，悬雍垂居中，咽反射正常，吞咽、发音正常。伸舌居中。转头、耸肩有力。颈软，克氏征、布氏征未引出。角膜反射、腹壁反射、提睾反射，跖反射正常。桡骨骨膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射正常。四肢肌力、肌张力正常。巴彬斯基征、查多克征、戈登氏征、奥本汉姆征均阴性。无感觉障碍。无共济失调。髌阵挛、踝阵挛未引出。GCS15分。
辅助检查：头颅CT未见异常。
      最后诊断：（2002—08—09）初步诊断
双手背皮肤挫伤双手背皮肤挫伤
主治医生经管医生

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