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    脑外入院记录-电子病历模板
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    资源介绍
    入   院   记   录
    姓  名                籍    贯       
    性  别        男性        单    位       
    年  龄        22岁        入院日期        00000—00—00  2:40
    婚  否        未婚        病史采取日期        00000—00—00  2:45
    民  族        汉族        病史记录日期        00000—00—00  10:00
    职  别        个体户        病史陈述者        患者家属
    主  诉:酒后外伤致头晕、头痛2小时。
    现病史:患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞,当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。未行特殊处理后急入我院诊治。门诊头颅CT示“未见异常”。故拟“脑震荡、双手软组织挫裂伤”收入我科。患者发病以来精神尚可,未进食.
    过去史:既往身体健康。无肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤及手术史。无食物及药物过敏史。预防接
    种史不详。
    个人史:出生居住于原籍,未去过疫源地,否认有疫源接触史。工作、居住环境一般。有烟酒嗜好。未婚未育。
    家族史:父母健在。有哥哥一人,弟弟一人,均体健。无家族遗传病史。
    体格检查:体温36.8℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压16/10.5Kpa。
    发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅见专科情况。双眼睑无肿胀、无瘀血。球结膜无充血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球活动正常。耳廓形态正常,外耳道无流血溢液。乳突无压痛。鼻梁无畸形,中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻腔无流血。口唇红润,无肿胀、无紫绀。口腔有浓烈酒味。牙齿全,牙列齐,牙龈无红肿。舌质红,舌苔薄白。口腔粘膜无溃疡及出血点。咽不充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大,无血管杂音。胸廓无畸形,两侧呼吸运动对称。触觉语颤无增强或减弱,无胸膜磨擦感和捻发感。双肺叩诊清音。听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,无异常搏动。心尖搏动范围直径约2cm,无弥散,未触及震颤、震荡和心包磨擦感。心浊音界无扩大或缩小。心率80次/分,律齐,心音有力,A2<P2,各瓣区未闻及病理性杂音。心包摩擦音未闻及。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。全腹软,未扪及包块,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及。肝浊音界于右锁骨中线第五肋间,肝区及双肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音4次/分。肛门检查无外痔及瘘管等。外生殖器发育正常,未见畸形。脊柱呈生理性弯曲,无压痛及叩击痛,活动正常。双手背挫伤,见新鲜血迹。四肢无畸形,无压痛及叩击痛.活动自如。四肢肌力及肌张力正常。神经系统见专科情况。
    专科情况:神志清楚,应答切题,自主睁眼,自动体位,查体合作。头颅无畸形。粗测嗅觉正常。粗测视力正常,视野无缺损。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏,眼球活动正常。面部感觉正常,咀嚼有力。双额纹对称,双鼻唇沟对称,无变浅,口角无歪斜,皱眉、鼓腮、吹哨无困难。粗测听力正常。,悬雍垂居中,咽反射正常,吞咽、发音正常。伸舌居中。转头、耸肩有力。颈软,克氏征、布氏征未引出。角膜反射、腹壁反射、提睾反射,跖反射正常。桡骨骨膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射正常。四肢肌力、肌张力正常。巴彬斯基征、查多克征、戈登氏征、奥本汉姆征均阴性。无感觉障碍。无共济失调。髌阵挛、踝阵挛未引出。GCS15分。
    辅助检查: 头颅CT未见异常。
                最后诊断:(2002—08—09)        初步诊断
    双手背皮肤挫伤        双手背皮肤挫伤
    主治医生        经管医生

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