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    普外病程记录-电子病历模板
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    资源介绍
    病   程   记   录
    0000-00-00,00:00
    患者******,女性,29岁,因“转移性右下腹痛3天”入院。
    患者自述缘于本月29日下午5时许,无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧.感恶心,但无呕吐,无畏寒、发热,无腹泻。求诊于当地诊所,给予口服“西药”(欠详)效果欠佳,至28日上午7时,腹痛转移至右下腹,无它处放射痛,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。再求诊当地诊所,予以“输液”治疗(欠详),仍无明显效果,故转诊我院。门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
    查体:体温37℃  脉搏80次/分  呼吸20次/分  血压20/12Kpa。神志清楚,痛苦面容,体检合作,对答切题。全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,五官端正,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软,气管居中。胸廓发育正常,心,肺未见异常。腹平坦,腹肌稍紧,右下腹压痛,轻度反跳痛,未扪及包块,叩呈鼓音,肝肾区无叩击痛,肠鸣音低弱。结肠充气试验(+),腰大肌试验(—),闭孔内肌试验(+)。肛门,外生殖器未见异常。脊柱,四肢未见异常,各关节无红肿活动自如。生理反射正常存在,病理反射未引出。
    诊断依据:
    1.        有转移性右下腹疼痛史;
    2.        右下腹压痛、反跳痛,结肠充气试验(+);
    初步诊断:
    急性阑尾炎
    诊疗计划:
    1.查三大常规;
    2.暂予以抗炎治疗;
    3.必要时手术治疗。
    经管医生:******
    0000-00-00,00:00             ******主治医师查房记录
    患者一般情况好,体温正常,入院后即予以抗炎治疗,患者仍觉轻微腹痛,******主治医师看过病人后认为,患者为急性阑尾炎诊断明确,发病至今已三天,不宜手术治疗,在外院已行抗炎治疗,腹痛有所好转,入院后可继续抗炎治疗,观察病情,已执行,继续观察病情。
    经管医生:******
    0000-00-00               ******主任查房记录
    患者一般情况好,体温正常,入院后继续予以抗炎治疗,腹痛已明显好转,无恶心、呕吐,无里急后重感,查体:腹肌软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常存在。
    今日******主任查房,看过病人后认为,患者为急性阑尾炎发病后三天入院,不宜急诊手术治疗,现予以保守抗炎治疗后腹痛明显好转消失,患者要求出院,可予以办理,嘱其三个月后来院手术治疗,以免日后复发,已执行,拟明日予以办理出院。
    经管医生:******
    0000-00-00                  出院小结
    患者******,女性,29岁,因“转移性右下腹痛3天”入院。查体:腹平坦,腹肌稍紧,右下腹压痛,轻度反跳痛,未扪及包块,叩呈鼓音,肝肾区无叩击痛,肠鸣音低弱。结肠充气试验(+),腰大肌试验(—),闭孔内肌试验(+)。考虑患者发病三天,不宜手术治疗,予以输液抗炎治疗,现患者腹
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