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      骨科入院记录-电子病历模板
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      资源介绍
      入   院   记   录
      姓  名        ****        籍    贯       
      性  别        男性        单    位       
      年  龄        **岁        入院日期        0000-00-00  02:50
      婚  否        已婚        病史采取日期        0000-00-00  02:53
      民  族        汉族        病史记录日期        0000-00-00  11:30
      职  别        地方        病史陈述者        患者本人(可靠)
      主  诉:车祸致腰部,右大腿疼痛2小时
      现病史:缘于入院前2小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。
      过去史:平素身体健康,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史,无重大手术及外伤史,未发现食物及药物过敏史,预防接种史不详。
      个人史:出生居住于原籍,无长期外出居住史,居住环境好,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无毒物、放射性物质接触史,24岁结婚,育1子1女,其爱人及儿女均健在。
      家族史:父母身体均健康,否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。
      体格检查:体温36.4℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压14/9Kpa。发育正常,营养一般,神志清楚,对答切题,被动卧位,检查合作。全身皮肤无黄染,弹性好,无瘀点、瘀斑,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,球结膜无充血,睑结膜无苍白,巩膜无明显黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。外耳道无溢液,听力正常。鼻翼无扇动,鼻通气好,鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张,颈软,气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤对称,双肺部叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区心音正常,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型。腹肌软,无压痛,肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间,肝区及左肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况,余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃,无压痛,关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性,巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。
      专科情况:神志清楚,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。
      辅助检查:血常规示: WBC:9.78X109/L;   NEU: 5.6 X109/L;   RBC: 5.38X101
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