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      脑外病程记录-电子病历模板
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      资源介绍
      病   程   记   录
      0000-00-00   3:00
      患者******,男性,22岁,未婚,因“酒后外伤致头晕、头痛2小时”于今日2:40入科。
      患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞,当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。未行特殊处理后急入我院诊治。门诊头颅CT示“未见异常”。故拟“脑震荡、双手软组织挫裂伤”收入我科。患者发病以来精神尚可,未进食.
      查体:生命体征平稳。神志清楚,应答切题,查体合作,自主睁眼。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆,直径约3毫米,对光反射灵敏。口腔有浓烈酒味。颈软,无抵抗。心肺腹检查未见异常。双手背挫伤,见新鲜血迹。四肢活动自如。生理反射正常,病理反射未引出。GCS15分。
      诊断依据:
      1.        明确外伤史。伤后无昏迷史。
      2.        头颅CT未见异常。
      3.        查体:双手背皮肤挫伤,有血迹。
      初步诊断:
      双手背皮肤挫伤
      诊疗计划:
      1.        按神经外科常规护理。
      2.        完善有关检查。
      3.        给予对症处理。
      经管医生:******
      0000—00—00    ******主任查房记录
          患者未诉不适。精神及食欲好。查体:生命体征平稳。神志清楚,应答切题,查体合作,自主睁眼。心肺腹检查未见异常。心肺腹检查未见异常。四肢活动自如。双手背挫伤处有少许渗出。******主任查房同意目前诊断。嘱继续对症处理。
      经管医生:******
      0000—00—00    出院小结
      患者******,男性,22岁,未婚,因“酒后外伤致头晕、头痛2小时”于0000-00-00 2:40入科。患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞,当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。未行特殊处理后急入我院诊治。门诊头颅CT示“未见异常”。
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