腹痛首次记录模版
患者***,男,65岁,因“腹部隐痛不适3+天”入院,病史自诉,可靠。
3+天前无明显诱因感腹部隐痛不适,以左中腹部为重, 无放射痛,无畏寒、发热,无腹泻、黑便、便血, 无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,未做特殊处理 ,今为求诊治而入院,病后精神饮食好,大小便如常.
PE:T P R BP
发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—），腹丰，未见胃肠型及蠕动波, 左中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。
.辅助检查:暂缺
初步诊断: 腹痛原因:肠炎?
诊断依据:1: ,65岁男性,因“腹部隐痛不适3+天”入院,
2:体查: 左中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张
鉴别诊断:直肠癌:有大便性状改变病史,肛查可见直肠内包块,可呈菜花状或溃疡,包块质脆,易出血,病检可明确.
诊疗计划:抗炎、补液,进一步做结肠镜检查明确诊断.
阑尾炎首次
1. 首次病程记录
患者***,女**岁,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自诉,可靠。
1+天前无明显诱因感右下腹部持续性胀痛,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物一次，无畏寒、发热、，无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外予输液治疗,症状无缓解，为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常..
PE:体温36.7℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压95/65mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。
辅助检查:暂缺
初步诊断: 急性阑尾炎
诊断依据:1 **岁女性,因“右下腹疼痛1+天”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
异位妊娠:见于育龄期妇女,有停经及早孕表现,尿HCG可呈阳性,后穹隆穿刺可抽出不凝血
诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术.
2. 首次病程记录
患者***,女**岁,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自诉,可靠。
1+天前无明显诱因感右下腹部持续性胀痛,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物两次,量不详,无畏寒、发热、呕血,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常..
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。
辅助检查:暂缺
初步诊断: 急性阑尾炎
诊断依据:1: **岁女性,因“右下腹疼痛1+天”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重
鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体.
异位妊娠:见于育龄期妇女,有停经及早孕表现,尿HCG可呈阳性,后穹隆穿刺可抽出不凝血
诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术.
3. 首次病程记录
患者***,男**岁,因“转移性右下腹疼痛2+天”入院,病史自诉,可靠。
2+天前无明显诱因感上腹部阵发性胀痛,无放射痛,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,数小时前腹痛逐渐转移至右下腹, 呈持续性胀痛,为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常.
既往史：10年前曾行开腹胆囊切除术。
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,右上腹见一约10cm陈旧性手术疤痕，无红肿，渗血，腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、腰大肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。
辅助检查:右下腹不除外阑尾肿胀炎症
初步诊断: 急性阑尾炎
诊断依据:1: **岁男性,因“转移性右下腹疼痛2+天”入院
2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,
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