循证医学在眼科临床教学中的应用
蒋林志
(广西医科大学第一附属医院眼科 南宁 530021)
循证医学(evidence2based medicine ,EBM) 就是“遵循证
据的医学”, 其核心是:医疗决策( 如医生开处方、制定诊疗
方案、政府制定医疗政策等) 应尽量根据现有的最好研究结
果进行。EBM 诞生于20 世纪90 年代,是信息网络化时代
的产物,它的出现将更加科学地规范医师的行医模式,也迫
使临床医学教育进行相应的变革。EBM 与传统医学不同,
传统医学是以个人经验、阅读相关书籍、请教专家意见等作
为诊疗依据; EBM 则强调采用现有的最佳研究证据规范从
医者的诊疗行为。
Howde n 将EBM 证据分为四级: Ⅰ级指随机对照试验
( randomize d controlled t rials ,RCT) ,一般指多中心、大规模、
前瞻性、随机双盲的临床研究,RCT 观察指标过硬,研究结
果可信度高; Ⅱ级是对RCT 进行的系统综述或荟萃分析
(meta2analysis) ,指经过全面收集所有相关的RCT ,对相同
属性的多个独立结果科学地进行统计分析及评价,得出最可
靠的结论; Ⅲ级为未使用RCT 但设计良好的病例对照研究;
Ⅳ级指专家意见。目前,国际公认大样本RCT 和荟萃分析
是评价临床治疗效果的金指标。在当今知识爆炸的时代,由
于网络信息的迅速发展,新技术、新观点、新药物层出不穷,
科研工作者都十分宝贵自己的时间,除极少数和自己工作关
系十分密切的论文以外,绝大多数读者都不会阅读全文。因
此,为了能节省阅读时间,尽快获得本专业的最新进展和信
息,只能通过阅读已由专家评价过的文献资料如系统分析、
综述文献、循证医学杂志等,以便在短时间内获得科学可靠
的医学信息,以指导临床医疗实践和科研工作。
教育的本质不应只是单纯传授知识,而应注重培养学生
提出问题、解决问题的能力。然而我们的教育模式势在必
改,高堂之上面对教材滔滔不绝,考试过后又能让学生有多
少回忆呢? 我们的学校,我们的教师,不断地在给学生丢圈
子,让一个个学生往里跳,结果许多学生进去了却出不来,因
为他们身上背驮着一大堆“科学知识”而一毕业就意味着“失
业”。为什么会出现这种知识倒挂的现象呢? 理由很简单就
是学校成了“知识印模加工厂”,学校交给学生的仍是一本
书,而不是一个有谋生能力、有创新能力的灵活脑袋。而
EBM 就是基于“证据”的医学,那么在“循证”的过程中必然
会开启学生的大脑思维而提出许多问题,从而引导学生去寻
找解决问题的办法,进行科学实验实际上也就是收集证据的
过程。基于问题的EBM 教学方法有助于学生的个性化培
养,而不会导致出现像加工厂式的同类产品生产过剩。许多
学生因社会就业压力,毕业后并没有从事他们在学校所学的
专业,其实干哪行并不重要,关键要有先人的思想、与众不同
的一技之长。只要我们培养出的是创造型的人才,能为社会
创造财富,不管去到哪里都会受到欢迎。
传统灌输式医学教育虽然能在短时间内增加知识,但却
不能改变学生的行为能力。传统医学中仍有大量的问题丞
待解决,以下是一些EBM 在眼科临床实践中的实际运用例
子: ①急性结膜炎抗生素治疗是否有益处? meta2分析提示:
此病为自限性疾病,64 %用安慰剂的患者2～5 d 亦可以出现
临床缓解,但抗生素的使用可明显提高临床早期缓解率。②
白内障术后眼内炎的发生率约为0. 07 % ,目前我们采取的预
防眼内炎的措施( 包括术前剪睫毛、滴抗生素眼液、洗眼、用
聚乙烯吡略烷酮碘消毒、术后球结膜下注射抗生素等) 是否
有效呢? EBM的研究发现:在以上所有的预防措施中,没有
一项能防止术后眼内炎的发生,只有术前用聚乙烯吡略烷酮
碘消毒与术后眼内炎的发生有中等程度相关。③有认为视
神经炎患者即使不经过任何治疗视力也可自行恢复,也有认
为不同的给药途径对视神经炎患者的治疗没有影响。为此
美国进行了一项前瞻性RCT 研究:第1 组口服强的松1 mg/
( kg ·d) ,连用14 d ;第2 组静脉给甲强龙1 g/ d ,3 d 后改强
的松口服1 mg/ ( kg ·d) ,共14 d ;第3 组予以安慰剂。结果
表明3 组多数患者视力皆有恢复,但第2 组视力恢复较快,
第1 组复发率较高,从而建议不要单纯口服强的松治疗视神
经炎。
开展EBM 研究,不需要像进行生命科学研究那样,需要
昂贵的仪器设备和试剂,只要学会EBM 的原理和方法,有一
台可上网的电脑即可进行EBM 的研究。目前原始研究证据
的来源主要有:医学索引在线(Medline) 、Emba se 数据库、中
国生物医学文献数据库(CBM) 、清华同方中文系列数据库
等,二次性研究证据来源主要有: 循证医学评价(包括Co2
chrane 系统评价资料库、Cochrane 临床对照试验注册资料
库、疗效评价文摘库、循证医学杂志、美国医师学会杂志俱乐
部) 、临床暨循证医药学数据库等。由于Meta2分析是对原始
文献的二次分析和总结,受原始文献的质量、评价者本人的
学术水平及观点的影响,因此,读者在阅读时一定要学会辨
别文献的内在真实性,绝不能盲目被动地接受。EBM 也不
能代替传统医学理论学习,它只能是经验医学的进一步升华
和提高。
参 考 文 献
1 石 尧,袁 波,朱 役,等. 眼科教学改革和循证医学.
中国高等医学教育,2004 , (2) :58259.
2 王家良主编. 循证医学.北京:人民卫生出版社,2001.
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广西医科大学学报
JOURNAL O F GUAN GXI MEDICAL UNIVERSITY 2007 Sept ; 24
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