电子病历与标准化和结构化
李昊曼① 薛万国⑦段会龙① 吕旭东① 史洪飞② 欧阳亚迪⑦
关键词电子病历标准化结构化
摘耍电子病历被认为是医疗信息化最为重要的一个环节，但是长久以来电子病历的概念在医学信息学研究、医疗信息产
业、医院信息主管和临床人员中始终存在理解上的差异，试图从病历的历史使命来探究电子病历的内涵。并从标准化和结构
化出发分析建设电子病历需要关注的核心问题。为研究和建设电子病历系统提供一种新的思路。
Standardization and Structure of Electronic Medical Record|LI Hao—min。XUE Wan—guo。DUAN Hui-long．et al||China
Digital Medicine．一2008 3(10)：9 to 1 2
Keywords electronic medical record。standardization，structure
Abstract The electronic medicaI record js considered as the most important Iink ln medica|jnformation，however。the
concept of it bears different understandings in medical informatics research。medical information industry。hospital information
director and clinical personnel for a long time．This paper tries to explore the connotation of electronic medicaI
record的m the history task of record．and analyze the core problem of constructing electronic medical record from standardization
and structure，which provides a newthought for researching and constructing electronic medical record system．
Fund project Project(2006AA022348)Supported by National High Technology Research and Development Program
(863)of China
Corresponding author Key Laboratory of Biomedical Engineering Education Department，Biomedical Engineering
and Instrument Science College of Zhejiang University，Hangzhou 31 0027，Zhejiang Province，P．R．C．
1 引言
现代意义的病历发展已有100多年的历史，其初衷是提供诊疗的历史记录，方便医疗服务提供者之间的沟通。病历始终
是一个发展中的概念，不断有新的涵义被赋予，如涉及医疗的法律证据、临床研究和教学的材料、保险支付的凭据等等。同
时，病历的内容和组织方式也不断改变，从最初的医生个人文档集到按照时间顺序组织的针对单个病人的诊疗档案。当临床
数据源类型增多并分化后，以数据来源组织的病历开始出现；当慢性病成为主要的健康问题、医学专业分工更细时。面向问
题的病历(Problem—Oriented Medical Record)组织方式开始出现。总之，病历的概念和组织方式从来都是发展的。而顺
应医疗卫生服务的发展是其中不变的精髓，抓住这一点也许有利于理解电子病历。
2 电子病历
20世纪后半期以来，医学取得了前所未有的进步：以基因组学、蛋白组学为代表的基础研究为人类从根本上认识疾病
的发生和发展过程提供了基��；转化医学的兴起不断推进新知识应用于临床实践生物医学工程和生物新材料的研究为临床
诊断和治疗提供了越来越多的设备和材料；靶向治疗药物以及针对个体的特异性诊疗方式开始出现。人类不断征服疾病，生
基金项目：中国高技术研究发展(863)计划资助项目(2006AA022348)
①浙江大学生物医学工程与仪器科学学院生物医学工程教育部重点实验室，310027，淅江省杭州市浙江大学玉泉校区新生仪大楼
②中国人民解放军总医院，100853．北京市复兴路28号
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万方数据
活质量不断提高，可以获得更长的预
期寿命，虽然传染疾病尤其是新型传
染疾病(如SARS)依然威胁人类健
康，但慢性病和老年病已逐渐成为主
要的健康问题，集成合作的医疗服务
模式成为医疗机构改革的方向。
诊断和治疗手段的丰富也带来了
临床数据类型和数据量的激增，临床
实践者被临床数据淹没的同时却抓不
到临床新知识这个救生圈，由此引发
了许多问题：误诊、错误的用药、错误
或不及时的处置、重复检查和处置等
等，这些给社会带来的不仅是经济损
失甚至包括生命代价⋯。多份报告已
经将现代医疗认定为“人工不可完成
的任务(Huma nly ImPossible
Task)”，20世纪末诞生的循证医学，
为摆脱这种医疗卫生服务的困境提供
了新的方略。电子病历就是在这样的
背景下提出的。然而它却获得了非常
多的称谓，如：EMR(EIect ronic
Medical Record)、CPR(Computerized
Patient Record)、EHR(Electronic
Health Record)，这也说明对于电
子病历功能形态还没有统一的认识。
2003年由国际标准化组织(1SO)的
卫生信息标准技术委员刽TC21 5)对
EMR和EHR进行了划分和定义，其
中EM R可以被看作可共享的E H R
(Sharable EHR)，而EHR指集成医
疗EHR(Integrated Care EHR p，一
般情况下可统称为EHR，国内习惯统
称为电子病历。电子病历在国内�；�
于现有医疗模式来理解，一些人把医
生使用计算机来书写病历视作电子病
历。也有一些人把结构化的表格病历
作为电子病历，这些并不能完整反映
病历紧随医疗服务变革的历史使命的
真正内涵。以发展的观点来看电子病
历应该被认为是在循证医学和个性化
1 0
医疗背景下提供集成医疗服务的信息
技术解决方案，它的根本目的是提供
集成医疗环境中安全、可靠、实时共享
病人健康信息的服务，而延伸目的涵
盖了决策支持、管理支持、研究支持等
多方面。美国医疗保健信息与管理系
统协会(HlMSS)将EHR的功能特征
概括为八个方面【3】：在医疗需要支持
的时间和地点提供安全、可靠、实时的
病人健康信息访问能力；采集和管理
插曲性和连续性的电子健康档案信
息；起到临床人员进行医疗服务过程
中最主要的信息资源的作用；为针对
个体和群体病人的循证医疗计划和实
施提供帮助；采集用于持续质量改进、
利用评审、风险管理、资源计划和绩效
管理的数据；采集病案和医疗支付需
要的病人健康相关的信息；提供长期
的并适当隐去内容的信息支持临床研
究、公共卫生报告、人13卫生立法；支
持临床试验和循证研究。
3标准化和结构化是电子
病历的根本
3．1标准化电子病历无法脱离病历
本质的内涵：作为诊疗记录通过信息
沟通以服务于之后在不同医疗服务提
供者中就诊。集成医疗环境下更强调
这样的信息沟通，传统纸张病历受到
物理材质的制约应用往往局限于同一
机构。电子病历信息可以高效的复制
和交换，相互交换的数据基于一定的
标准是确保信息在不同机构中被充分
利用的前提。即使在同一医疗机构内。
各种病历数据供给系统和病历信息利
用系统也要求电子病历信息具有一定
的标准，以确保病历信息的采集和充
分利用。再退一步，病历作为需要一个
长期保持的数据。在一份病历的生存
期内信息技术的升级换代是必然的。
标准化的病历信息是安全、可靠和低
成本信息系统升级的保障。ISO TC215
给出的三个层次的E H R定义中将
EMR(或Sharable EHR)定义为：具
有独立于系统的标准化信息模型的
EHR，它满足安全的存储和传递。可
以由多个授权用户通过不同的应用程
序来访问。该定义同样强调了标准化
对于电子病历的基础意义。综上所述，
无论进行哪个层次和规模的电子病历
建设。标准化对于建设电子病历的意
义是直接而明了的。因此，可以把信息
模型是否标准化作为判别电子病历的
前提。由此在建设电子病历的过程中首
先需要关注的问题是电子病历系统中
的病历信息是否具有标准化信息模型。
标准化自然依赖于标准，传统的
医疗信息标准包括术语标准(如：
ICD、LOlNC、SNOMED CT、DRG、
CPT、Mesh、MST等以及集成术语体
系UMLS)、信息通信标准(如：HL7、
DICOM等)、法规标准(如：HIPAA o
术语标准是信息标准的基础。像上面
列出的术语标准很多，但仍然不能满
足需要，同时许多重叠领域不同术语
容易造成混乱【比如同一项检验在不
同术语标准中可以分别写作C B C、
Complete Blood Count、Blood Cell
Count等等)。UMLS在一定程度上解
决了这个问题。它通过概念将不同术
语集成在一起，IHTSDO的成立也为
最终构建统一的医学术语标准提供了
基础。而电子病历的标准化是指术语
标准化之上更高层次的信息模型的标
准化，信息模型往往用来规范信息的
结构和语法使得信息系统之间具有该
信息构成具有共同的理解。信息通信
标准可以理解为特定语用环境下的信
息模型标准，这也可以解 |
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