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电子病历的跨越式发展

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电子病历的跨越式发展

李科威
科凌力医学软件(深圳)有限公司

【摘要】传统病历的医学意义十分完整，它的问题是效率问题。发展电子病历首先必须包罗传统病历的内容，其次才是提高效率，最后是增加传统病历的辅助功能。目前中国的电子病历有两种进展方式：一是设备集成法，一是模板编辑法；这两种方法都不足以解决传统病历的问题。那么有必要为电子病历走上正常发展道路寻找第三种方向。本文提出电子病历与医学人工智能结合的道路，认为临床医学是一个内部关联紧密的大系统，划分为子系统各个击破，有可能迷失整体方向，所以要有一揽子解决方案。事实上我们已经实现了从临床诊疗到电子病历的全部流程，完成了从上位临床医学信息系统解决下位电子病历问题的过程；所以本文就不是漫无边际的摸索，而是比较精炼的总结。
【主题词】病历系统、SOAP病历结构、病历模板、电子病历、临床信息系统、医学决策支持、医学人工智能、临床基本流程、IHE

一、电子病历核心地位及其问题
电子病历是信息化时代对临床医学提出的要求。美国是医学信息学领域的先驱，因此中国临床信息系统的思想原型必然来源于美国。目前美国临床信息系统走的一条主要路线是集成，被称为‘全面医疗集成’(Integrating the Healthcare Enterprise)。IHE的目标是整合医院环境中以设备为主的各种信息资源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而这些系统的最终信息都可以为病历所容纳，所以‘全面医疗集成’的核心就被赋给了电子病历，简称EPR或EMR、EHR等。
下面图一，是北京大学人民医院信息中心何雨生教授从美国通用电器公司GE提出的医院信息系统集成方案编译过来的，中间的核心是EPR。因为它明快、典型，引进的时间同步于HIS厂商准备转向临床信息系统的时间，所以成为众多HIS厂商研发临床信息系统争相仿效的模型，有着祖型的意义。在图一中，EPR的外围是标准接口群，通过接口标准组织起各种各样独立运行的临床软件，再将这些软件运行的结果信息分别记录到EPR，就实现了电子病历的核心地位。

图一：GE 提出的IHE 数字化医院框架图
IHE中电子病历的核心地位细分析起来，似乎有些令人费解：如果各种各样仪器的信息集中存放在计算机里就成为电子病历，那么传统意义的病历放在什么位置？或是被取代？或是另外单独存放？
美国的临床信息系统应当是美国临床医疗体系在当前发展阶段的子系统，应该说从病历学的角度我们对美国的发展过程和现状并不了解，单单凭厂商的具有商业宣传意义的图形定义电子病历的地位，会不会有一些断章取义的感觉？当然，美国医学的发展一定会受到大厂商的左右，大厂商依据自己的利益，越来越下功夫推动以新诊断方法和设备主导医学发展方向的趋势，但他们也无法脱离医疗的根本。从电子病历来看，电子病历概念必然以传统病历概念为基础；病历的特点再加上电子的特点才能构成了电子病历的特点。因此要了解电子病历，还必须首先了解传统的病历概念。

二、传统病历的记录结构和历程
病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医类案》等等，逐步确立中医病案为‘四诊、辨证、立法、处方’的形式结构。不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。
在公元前5世纪，古希腊希波克拉底时代的病历，主要记录发病前事件和疾病的过程，内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述。古希腊病历风格持续到工业革命时代。17世纪受进化论和分类学影响，病历开始有了‘一组症状表现等同于一个疾病’或者‘一个诊断解释临床上所有的症状表现’的思想；但是病历的具体记录方式还是因袭了从前。到1880年，美国Mayo诊所中的病历是记录在医生的收款帐簿上；1907年他们给每位病人分别建立文件夹；1920年诊所要求医生在病历中记录一组规定的基本数据，

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