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加快电子病历开发，促进医院信息化建设
阮龙德上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（上海!""#$%）
摘要：电子病历是指计算机化的病历，它不仅包括纸张病历的所有信息，而且包括其他诊疗、服务、管理相关信息系
统。随着医学科学技术的迅猛发展，医院的各种信息量大量增加，更需要建立电子病历，它对提高医疗质量和医院管
理水平有诸多作用。由于电子病历涉及到的患者隐私、医疗安全、立法等敏感问题，制约了它的开发应用与医院信息
化的发展。因此，目前急需解决的问题是，病历信息的保密性、易于存取性及安全可靠性，并积极争取法律界的支持，
早日确立电子病历的法律地位，从而加快医院信息化建设的步伐。
关键词：电子病历；医院信息化；医院管理
中图分类号：!"#$%&’& 文献标识码：( 文章编号："))* + *,"-（’))’）)" + )),) + )&
" 信息时代呼唤电子病历
病历是患者的信息档案，记载着患者在医院的所有医疗
信息，透过病历几乎可了解医院的各个方面，如医、教、研、护
理、检验质量和服务，包括后勤服务，财务收费以及医院的各
个环节的管理水平等。一份书写认真、条理清晰、分析严谨、
诊断明确、治疗得当的病历犹如一篇好的医学范文，对医学
生来说，犹如一份理论联系实际的好教材。病历同时也是衡
量医疗行为有无过失，是否构成医疗事故的最具法律效应的
医疗文件。正因为如此，各级卫生行政部门非常重视病历的
书写质量，各种医疗质量的检查乃至医院的等级评审都以此
为主要依据。各级医疗机构也是非常重视病历的书写规范
化，将其作为对医护人员重要的医疗质量考核指标之一。一
个世纪前延续下来的用文字书写病历至今仍然作为医院诊
疗信息的主要载体为此耗费医护人员的大量时间与精力。
开展和普及电子病历的使用，将医务人员的精力从病历的书
写转到实际的诊疗护理和与患者的交流，是促使电子病历发
展的一个必然趋势。由于电子病历涉及到患者的隐私、医疗
安全、立法等敏感问题，故而大多数医院信息系统的开发都
避开病历这一医院的核心信息，这样既制约医院信息化的发
展，同时也造成人力、物力上的巨大浪费。因而，开发电子病
历已成为医院信息化建设向纵深发展、完善医院信息系统、
促进医院管理的当务之急。
’ 电子病历的优点
科学技术的高速发展，要求医院的信息系统必须以患者
为中心，并能处理临床医疗和医院事务性工作。因此，电子
病历的需求随着医疗服务质量、工作效率的提高而显得尤为
重要和紧迫。电子病历，不只单纯是一份病历的概念，它还
包括医院管理信息系统、卫生经济系统、远程会诊系统、公共
医疗信息系统，这些综合信息构成了患者的治疗基础�；颊�
的核心信息就是病历，各种医疗信息都是围绕患者以病历为
载体进行的。与传统的手工病历不同，电子病历以电子信息
取代了传统书写病历中的各项内容，它是通过计算机操作而
形成的。患者入院时将其标识部分输入计算机中，各相应部
门围绕患者的治疗、检查等各种医疗活动，以此标识为入口，
输入每位患者的医疗和管理信息，逐渐形成一份完整的病
历，因此，离开电子病历，医院的信息系统是不完整的、低效
率的。我们可从下列几方面充分感受到电子病历的优越性。
!&’ 病历的电子化可以使患者各项信息在院内各部门之间
流通，实现了各项检查预约、报告检验结果、用药信息的自动
传递，优化了患者的就医流程，取消了医嘱转抄，减少了医护
差错，使整个医疗过程更加方便快捷、合理，提高诊治效率和
服务质量。
!&! 电子病历使医疗信息由封闭式走向开放式，使得医疗
信息资源由过去的重收集，转变为重使用。各级医务人员在
不同岗位就可以利用服务器系统来调阅病历，获取各自所需
的信息，这对于医生积累临床诊治经验，提高医疗技术有极
大的帮助。卫生行政管理部门，可以随时调阅各种病历，并
对其进行瞬时临床监控；各种考核（包括对医务人员个人的
业务考核和对医院整个医疗质量的考核）也可因此而增加客
观性、科学性和经常性。
!&$ 电子病历可确保病历资料的完整、及时、可靠，病历资
料不会丢失，并可节省以往纸张病历资料所占大量贮存空
间。电子病历使病历管理实现了全自动化，从而提高了工作
效率。在保存如( 线照片或)*+ 等医用影像资料片，即使
不保存胶片，而仅用电子信息保存的情况下，也能确保医疗
第’, 卷第’ 期
!""! 年$ 月
上海中医药大学学报
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