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                  电子病历档案缺陷的剖析与对策
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                  资源介绍
                  电子病历档案缺陷的剖析与对策
                  陈巧玲, 李少玲, 罗秀梅, 钟秋霞
                  ( 惠州市中心人民医院, 广东惠州516001)
                  摘要: 目的 通过剖析缺陷病历档案原因, 找出提高
                  病历档案质量的对策。方法 应用多变量综合分析法计算
                  病历档案的合格率和总评分, 分析错漏内容。结果 为提高
                  电子病历档案质量提出了解决问题的对策。结论 针对病
                  历档案存在的问题, 提出电子病历档案书写的要求和做法,
                  为医院病历档案管理起到了很好的促进作用。
                  关键词: 电子病历档案; 病历质量; 缺陷病历; 对策
                  电子病历档案是医务人员在医疗活动过程中形
                  成的文字、符号、图表、影像等资料的总和[ 1 ] , 也是
                  医务工作者对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护
                  理、转归等情况客观和系统的记录。它不仅反映了
                  患者的病情, 而且体现了医疗机构的专业技术、医疗
                  质量和医院管理水平。现应用多变量综合评价分析
                  法对2007 年42231 份出院病人电子病历档案进行
                  全面质检, 发现缺陷病历档案2172 份, 进行分析、评
                  价和剖析其发生的原因, 并提出解决问题的对策。
                  1 资料与方法
                  111 一般资料 资料来源于某医院2007 年出院病
                  人的电子病历档案42231 份。
                  112 方法 对2007 年出院病人电子病历档案全部
                  进行质检; 主要对病案首页、病历记录、病程记录和
                  其他四个方面的错漏进行检查评估, 然后计算出各
                  科室、各方面的合格率。再利用多变量综合评价法
                  计算各科和各方面的合格率、总评分; 再根据总合格
                  率和总评分得出名次, 见表1。
                  113 评定标准 评定电子病历档案的标准和要求,
                  按《广东省病历书写规范》的规定进行评定。
                  2 分析
                  211 合格率与缺陷构成 合格率: 90% 以上的有
                  24 个科室, 80% ~90% 有5 个科室; 80% 以下只有1
                  个科室。全院总合格率在95% , 说明某院的病历档
                  案质量还是不错的, 达到医院分级管理的标准和要
                  求。电子病历质检的四个方面, 最薄弱环节是病案
                  首页, 合格率占9616% , 缺陷构成占6619% ; 其次是
                  病历记录, 合格率占9819% , 缺陷构成占2115% ; 病
                  程记录和其他方面的错漏较少, 合格率较高, 在
                  9916% 和9918% , 缺陷构成占713% 和412%
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