医药分开，取消药品零加成后，药品从医院收入变为成本，也为处方点评提供了政策土壤。

在药品使用中，药师对药品的安全性、适宜性进行把关是全球通则。我国也出台了《处方管理办法》等政策，要求药师必须对处方进行审核。但在我国的医疗机构中，由于体制、流程、人员等多方面的原因，该项工作开展得并不尽如人意。北京朝阳医院在这样的大环境下，率先探索药学服务转型，并实现了从处方点评到审方前置的跨域，成为北京市首家将药学服务前移，从事后走向实时的医院。

从2012年8月的准备阶段到2017年3月实现处方前置，5年来，朝阳医院的药事服务转型经历了七个阶段。医院逐步打破了原有处方点评体系，率先与国际接轨，实现具有引领性、前瞻性、示范性的处方审核机制。在确保合理用药、践行患者安全方面又向前迈出了坚实的一步。

目前，北京朝阳医院全院46个科室全面实现处方前置审核，每日须点评近万张处方。在机器与药师的完美配合下，每张处方从医嘱开出到干预结束平均时长3.04秒，需要深度沟通的处方比例（大于1分钟）不到1%。

从“洼地”入手 实现常态化管理

在我国，作为合理用药抓手的处方管理，也是各种评审和检查中的重要内容之一，但一直以来，执行过程中存在很多困难和问题。

北京朝阳医院总药剂师刘丽宏分析指出，处方点评存在以下三个常见问题。一是因原来药品享有15%药品加成，使合理用药缺乏制度土壤，多流于形式，点评结果在推动质量持续改进方面普遍后劲不足。二是由于人员能力不等，点评水平和深度高低不一；出台标准存在交叉重复，统计数据产生偏移；三是不少医院以1%进行抽样调查，发现问题反馈给医务科，存在因抽样小不能反馈处方质量和改进效率低的问题。

针对上述普遍现状，北京朝阳医院首先进行了合理用药土壤和氛围的优化。医院把合理用药定为“一把手工程”，成立了合理用药管理组织，形成了垂直化管理；明确药事部在合理用药中的权利与责任；聘任了总药师，参与医院运营管理；将合理用药纳入到医院的绩效考核，和临床科室的收入挂钩。

“有了土壤和氛围后，医院选择了洼地式处方点评管理。”刘丽宏介绍道。

2012年8月，朝阳医院启动处方点评的前期准备及顶层设计工作，通过对既往处方的摸底，遴选出“不符合医保规定的超时限开药、超适应症开药、无正当理由开具同类药”三类重点处方问题，拟定了大致的工作方向与流程。

2012年9月1日，随着“医药分开”试点改革的启动，开始了为期10天的“突击”，重点定位在不符合合理用药原则的重点处方，每日点评，每日反馈，落实奖惩。“10天的突击后，不合格的处方数下降了83%。”刘丽宏介绍说，通过“突击”阶段，不合理处方开药得到了控制，带来了静脉用药、品种和金额下降的良好效果，但如何快速高效地锁定疑似处方成了当时须应对的问题。

突击阶段过后，医院决定抓大放小，把目标锁定在问题排名前五的“重点科室”，专家点评会由每日点评改为每周一次，每周以科室反馈信的方式督促改进。

随着重点科室显著好转，医院把“洼地”进行实时平移，以覆盖全院重点处方，关注“重点药物”为新的突破口，进行每周一次点评，每月以信息通报的方式进行反馈。

“经过以上三个阶段后，不合理处方已下降至不足1%。”刘丽宏介绍说，当“洼地”各个击破后，2013年3月，北京朝阳医院提出“常态化管理”，不留死角地进行全院全处方点评。

摆在管理者面前的是一个严峻的话题：每日近万张的处方量，如何做到全处方点评呢？

刘丽宏分享道，医院巧用EXCEL函数定义问题，找出问题，实现从“逐张处方”点评，向“逐类问题”点评模式的转型。“在一周内，每个医生都会出现一轮，因此，只须点评一周的处方，然后乘以4即可做到对全院处方点评。”

在此过程中，医院充分调动了一线药师的参与度，将问题处方的初筛工作前移至发药环节，并将问题处方留存的准确率纳入药师绩效考核。

在实行“洼地式管理”的同时，医院还对医师进行培训，反馈处方中存在的问题。在医师和药师的配合下，北京朝阳医院的处方点评进入了常态化。

借信息化之力 完成审方前置跨越

刘丽宏曾选取300个处方让不同人去点评，结果不同人对处方的认知不同。2013年，她意识到处方点评如果完全靠人工完成就会受制于人。

2015年，北京朝阳医院开发了具有自主知识产权的合理用药的软件。这款软件实现了管理的功能、医师查询的功能、处方点评的功能、电子药历、会诊功能等。让刘丽宏满意的是，这款软件实现了药师和医师的无缝对接。“它像360杀毒软件一样，平时不在电脑界面上，只有处方中出现问题时才跳出来提示医师解决。而且药师与医师可以借用‘药知道’功能，像在QQ或微信聊天一样，沟通、解决问题。”

“这一软件是医院实现处方前置的雏形，也增加了实现处方点评向前置跨越的信心。”刘丽宏介绍说，软件的“心脏部分”是自定义规则库。自定义规则库数据来源基于5年的处方点评和合理用药管理中发现的问题。

一张处方开出后，需要先经过机器点评，分出合理和不合理两种处方。不合理处方，再由药师点评。药师判定处方合理，即可立即通过；若判定不合格，便将处方推送给对应科室及医生，并进行处方合格率统计；若待定，则须再由专家组点评。

“无论不合理还是待定，全部返回到自定义规则库。”所有的问题，就是规则。5年来，北京朝阳医院形成了符合医院合理用药的自定义规则库。

借助信息化工具，医院成功把药师合理用药知识等隐性资产进行了转化，实现了对既往问题的常态化管理。随着规则库的逐渐完善，医生开具处方的质量和水平有了很大提升。到2015年，全院不合格处方降至不足0.01%。

在处方质量已大幅改进、机器审核规则相对精准完善、药师也得到充分历练的综合作用下，医院启动了审方前置的流程改造工作（图1）。

施行审方前置后，北京朝阳医院处方管理的“画风”是这样的：医生开具处方后，电脑页面会出现“您的处方/医嘱已提交，正在等待审方药师审核，请稍等……”处方通过审核后，患者即可进行缴费、取消；若处方没有通过审核，药师会第一时间在医嘱界面上与医师进行互动沟通。

据刘丽宏介绍，从医嘱开出到干预结束，每张处方平均时长仅3.04秒，需要深度沟通的处方比例（大于1分钟）小于1%。其中，99%的处方由机器完成，1%由药师完成。审方过程不仅快速，而且准确。

当然，审方的益处更是显而易见：降低了医疗风险，提升了医疗质量与安全；减少了退费和医疗纠纷，提高了患者满意度。同时，医生的处方行为也发生了大转变：北京朝阳医院实现了“一上升，五下降”。根据刘丽宏统计，口服药的占比上升，2016年排名前20位的药品中，15个是口服制剂，只有5个注射剂。而在全国三甲医院排名前20位的药品中，13个是注射剂，7个口服药。

值得注意的是，2012年与2015年相比，门诊人次上涨了6.2%，住院人次上升了15.5%，药品费用支出下降了20.6%。“如果用这样的药费下降比例推算全国，2015年，全国1950家三级公立医院药品费用支出总计4500亿元，可节约药费930亿元。” 刘丽宏表示。

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