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一、医院管理
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（一）依法执业
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1．严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章
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1．医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；
2．医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；
3**.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；不得超范围开展诊疗活动。
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1.抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；
2.查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；
3.未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
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2．建立健全各项规章制度和岗位责任制
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1.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；
2.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。
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1.医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；
2.抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。
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3．医务人员严格遵守诊疗规范、常规
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医院应严格执行卫生行政部门制定的诊疗规范、常规。
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随机抽查抽查5个科室，1个科室未认真执行诊疗规范和常规，扣2分。
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（二）组织机构和管理
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1．管理组织机构设置体现合理、高效，满足管理工作需要
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有承担行政、后勤、医疗、护理、教学（含继续教育）、科研、人事、财务、审计、监察、纠风、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用。
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查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。
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2．加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务
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在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：内科有7个以上二级科目；外科有6个以上二级科目；妇产科应设妇科和产科；儿科有2个二级科目；设置有重症医学科，内科有CCU病房；
医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科（血库）、消毒供应科（室）、营养科（室）;各科室具备开展正常工作的条件和设备。
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实地查看科室设置
缺一个科室扣0.5分；
缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。
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3．实行院长负责制，积极推进管理职业化进程
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1．院级领导分工明确、各负其责；
2．院级领导应将主要精力用于医院管理；
3．院级领导不得兼任科室行政职务。
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1．院级领导分工不明确的扣1分
2．抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；
3．院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。
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4．院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平
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院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每2年至少参加1次市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。
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查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。
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5．建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度
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1．医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；
2．医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
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1．医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分；
2．医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分；
3．抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。
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6．制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施
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1．医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；
2．医院有年度工作计划；
3．按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。
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1．无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；
2．无年度工作计划，扣2分；
3．未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分。
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7．全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意
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有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到90%以上, 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。
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1．无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；
2．未按要求开展两个满意度调查，扣 2分；
3．两个满意度未达到要求的不得分。
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（三）人力资源管理
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1．各科室人力资源配备合理并满足工作需要
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1．医院应按实际开放床位动态配备医护人员；卫技人员∶床位≥1.12∶1；病房护士∶病房床位≥0.4∶1；
2．医院应开设精神科或开展心理卫生(咨询)服务,从事心理治疗等咨询工作的人员应接受专业岗前培训。
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1．查3个科室，发现医院未按实际开放床位配备医、护人员，一项不符各扣2.5分；
2．未开展心理卫生(咨询)服务,扣2分，从事心理卫生咨询服务的技术人员未接受专业岗位培训，每人扣1分。
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2．聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育
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1.建立和完善高、中、初三级卫生专业岗位制度，其数量比例应成合理的宝塔形比例；
2.建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。
3.学分达标率≥90%。
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1.查阅卫生专业人员资料，统计聘任的高中初三级医护人员数量，比例不合理扣1分，无岗位制度扣1分；
2.无制度，无年度计划（包括培训时间安排）、总结、评估、无经费支持、学分管理不规范，各扣1分；
3.中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率＜90%扣1分，达标率＜85%的扣2分。
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3．重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先
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1．重点专科建设应符合医院实际，高中初三级医护人员数量比例合理；
2．对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；
3．医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备正高职称或具有博士学位的副高职称；重点专科学科带头人三年内主持至少1项地厅级以上科研项目或以主持人身份获至少一项地厅级成果奖，三年内至少有1篇中华系列杂志或SCI论文发表，担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务。
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抽查3个重点专科
1．1个重点专科高、中、初三级医护人员数量比例不呈宝塔形，扣1分；
2．医院对重点专科建设在人力、资金等方面，无倾斜政策和措施，扣2分；
3．医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分；1个重点专科学科带头人职称不符合要求，扣1分。
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4.实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序
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1.制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用；
2.医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容；
3.主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求：
科室 三甲 三乙 三丙
内科 8A 4A 4A
外科 8A 4A 4A
妇产科 2A 1A 1A
儿科 2A 1A 2B
急诊科 1A 1A 2B
重症医学科 1A 1B 1B
耳鼻咽喉科 1A 1B 3C
眼科 1A 1B 2C
口腔科 1A 1B 2C
中医科 1A 1B 2C
皮肤科 1A 1B 2C
康复科 1A 1B 2C
病理科 1A 1B 2C
检验科 1A 1B 2C
药剂科 1A 1B 2C
麻醉科 1A 1B 3C
医学影像科 1A 1B 3C
核医学科 1A 1B 1C
输血科 1A 1B 1C
院感科(专职)1B 1B 1C
护理 1A 1B 1B
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1.医院未全面实施岗位职务聘用制，扣2分；
2.医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分；
3.查阅人事档案，其中A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师；
4.所列科室高级卫生技术人员配备一项不符扣0.5分。
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（四）医疗管理
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1．医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作
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1．医院应制定医疗管理职能部门制度、职责，认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，落实以医疗质量管理工作为重点的各项措施；
2．职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题。
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1．医务部（处、科）无工作制度、工作人员职责，各扣2分；制度和职责不以质量管理工作为重点，扣1分；不能体现对临床、医技、药事、输血部门质量的监督管理和持续改进，扣2分；工作不完善或成效不明显，扣1分；
2．检查医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情况，如财务、总务、设备、院办等。部门间配合不力，扣2分。
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2．建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力
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1．医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）；
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1．医院未制定相关风险预警方案，缺1项，扣2分；方案不完善，扣1分；
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3．职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系
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有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。
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无工作预案扣2分，未公布投诉电话或电话不能接通，扣1分，对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分。
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4．制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训
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1．有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法，并严格执行；
2．有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；
3．有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及技巧；
4．对医务人员掌握母乳喂养知识和技巧有培训计划、课程安排和培训记录。
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检查产科：
1．使用母乳代用品生产、销售者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等字样，扣 1分；
2．实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分；
3．实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料和记录各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1分；
4．对医务人员无培训计划、课程安排和培训记录，各扣1分；提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识1人扣1分。
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5.落实临床科室POCT检验项目的比对制度
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临床科室开展POCT实验要有比对制度、定期（半年）开展比对。
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对开展POCT的临床科室进行检查，无制度扣1分，无比对记录或记录不完善扣1分，无结论或结论错误或无处理措施扣1分。
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6.执行《临床实验室管理办法》有关规定
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临床科研实验室不得向临床出具收费检验报告。
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抽查1-2个临床科研实验室，发现临床科研实验室收费和出具报告的不得分。
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（五）公共卫生与应急管理
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1．传染病管理
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1．建立健全规章制度并组织实施有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；
2．有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网络直报；
3．感染性疾病科或传染病科建设符合规定；
4．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
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1．无制度，或制度未得到有效落实，各扣2分；
2．无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；
3．感染性疾病科人员配备不合理,扣2分；人员职责不明确，扣1分；无预检分诊，扣1分；无工作制度和流程，扣1分，预检分诊流程不合理扣0.5分；未配备必要的医疗防护设施，扣1分；
4．对新发传染病应及时组织培训，每半年应组织一次常规传染病知识培训，未组织培训，扣2分；抽查5名感染性疾病科工作人员，未参加相关培训，对传染病防治知识、技能、制度未掌握，每人扣1分。
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2．制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练
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1．医院应制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案；
2．应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；
3．应急预案应方便所有工作人员获取；
4.工作人员对应急预案知晓率达100%。
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1．相关应急预案缺1个扣1分；
2．医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分；
3．医院未组织培训或组织演练，扣1分；
4．抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况。1人不掌握扣1分。
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3．承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务
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1．医院应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事件；
2．医院应做好应对突发事件的物资储备工作；
3．积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
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1．未建立突发事件应急组织领导机构，扣2分，未组建医疗救援队伍扣2分；
2．应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）不能满足急救工作需求的，扣2分；
3．查医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分，未完成医疗救治任务的，扣3分。
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4．承担政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务
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1．完成卫生下乡、支农、对口帮扶基层医疗机构，组派救灾医疗队及其他指令性任务；
2．积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
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1．根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分；
2．实地查看健康教育情况；不落实，扣1分。
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（六）信息管理
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1．建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施
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1．有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教育培训；
2．医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划组织实施。
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1．未成立领导机构，扣1分；专业技术人员不足（每百张床位少于0.5人），扣1分；未参加继续教育培训，扣1分；
2．医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。无规划扣2分，规划不完善或未依规划实施扣1分。
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2．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定
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信息系统功能必须齐全，应符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，并具备如下功能模块：
（1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）；
（2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询）；
（3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与经济核算管理）；
（4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）。
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了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分（无要求的如制剂管理除外）；每一模块的子模块不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目在信息系统中没有关联“项目编码”的扣3分。
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3．信息系统运行稳定，有安全保护措施
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1．按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；
2．建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等）；
3．系统具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，避免直接与互联网连接。
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1．现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；
2．检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；
3．每缺一项扣1分。
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